Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

Приложение N 3

к административному регламенту

"Согласование переустройства и

перепланировки жилых (нежилых) помещений"

                  В межведомственную комиссию по рассмотрению

                     вопросов о переводе жилых помещений в

                     нежилые и нежилых помещений в жилые и

                  согласовании переустройства и перепланировки

                        помещений в многоквартирных домах

                         на территории городского округа

                                     "Город Чита"

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке
жилого (нежилого) помещения

От __________________________________________________________________________

    (указывается собственник, либо наниматель жилого (нежилого) помещения,

_____________________________________________________________________________

       либо собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

_____________________________________________________________________________

собственности двух и более лиц, в случае если ни один из собственников либо

_____________________________________________________________________________

иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_____________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),  место

жительства, номер телефона. Для представителя физического  лица  указываются:

фамилия,   имя,  отчество   представителя,  реквизиты  доверенности,  которая

прилагается к  заявлению.  Для  юридических  лиц  указываются:  наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места  нахождения,  номер   телефона,

фамилия,   имя,   отчество   лица,   уполномоченного   представлять  интересы

юридического лица, с  указанием  реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения (нужное подчеркнуть):

Забайкальский край, г. Чита, улица (переулок)________________________________

дом __________ квартира ______________ подъезд _____________ этаж____________

Собственник (и), либо наниматель жилого (нежилого) помещения (нужное

подчеркнуть):________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указывается собственник (и) (наниматель) переустраиваемого

                                                (перепланируемого) помещения)

_____________________________________________________________________________

Прошу разрешить  переустройство,  перепланировку  жилого (нежилого) помещения

(нужное подчеркнуть) занимаемого на основании________________________________

_____________________________________________________________________________

                        (правоустанавливающие документы

_____________________________________________________________________________

                   на переустраиваемое (перепланируемое) помещение)

согласно прилагаемому проекту (разрешению управления архитектуры и

градостроительства) (нужное подчеркнуть), разработанному _____________________

_____________________________________________________________________________

                    (указывается проектная организация

_____________________________________________________________________________

                   и дата согласования проекта (дата разрешения)

Срок производства работ по перепланировке и (или) переустройству и иных работ

с "_____" _________________ 20 ___ г. по "_____" _______________ 20 ___ г.

Режим  производства  работ  по  перепланировке  и (или) переустройству и иных

работ с _________ до ________ часов в __________________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить работы по переустройству и (или) перепланировке и  иные  работы

в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения  ремонтно-строительных работ

должностных лиц органа  местного  самоуправления  муниципального  образования

либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные  сроки  и  с  соблюдением согласованного

режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.___________________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________________

3.___________________________________________________________________________

4.___________________________________________________________________________

5.___________________________________________________________________________

6.___________________________________________________________________________

"___" _____________ 201 _ г. ___________________ ____________________________

         (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                                  заявителя)