Приложение 3. Заявление о переводе ребенка в Учреждение

Приложение 3
к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Зачисление в образовательное учреждение"

Заявление о переводе ребенка в Учреждение

   Зачислить в ______ кл. с "_____" ______________ 20____ г.

________________________ ____________________________________________

(ФИО руководителя (директора) ОУ) подпись руководителя (директора) ОУ

                   Руководителю (директору) _________________________

                                                 наименование ОУ

                   __________________________________________________

                           ФИО руководителя (директора) ОУ

ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу перевести в ____ класс  муниципального  общеобразовательного

             указать номер класса

учреждения ____________________________________________ моего ребенка

                указать наименование Учреждения

_____________________________________________________________________

                        указать ФИО ребенка

1. Дата рождения ребенка: "______" ___________________ 20____ г.

2. Место рождения ребенка: _________________________________________;

3. Свидетельство о рождении ребенка: серия ______ N ________________,

выдано ______________________________________________________________

"______" _________________________ 20____г.;

4. Паспорт ребенка: серия ___________ N ____________________________,

выдан _______________________________________________________________

"______" _________________________ 20____г.;

5. Адрес регистрации ребенка: ______________________________________;

6. Адрес проживания ребенка: _______________________________________;

7. Из какого дошкольного  образовательного учреждения прибыл ребенок:

____________________________________________________________________;

   Получатели услуги:

   Мать ребенка:

1. ФИО _____________________________________________________________;

2. Место работы ____________________________________________________;

3. Должность _______________________________________________________;

4. Контактный телефон ______________________________________________;

5. E-mail: _________________________________________________________.

   Отец ребенка:

1. ФИО _____________________________________________________________;

2. Место работы ____________________________________________________;

3. Должность _______________________________________________________;

4. Контактный телефон ______________________________________________;

5. E-mail: _________________________________________________________.

   Иной законный представитель ребенка:

1. ФИО _____________________________________________________________;

2. Место работы ____________________________________________________;

3. Должность _______________________________________________________;

4. Контактный телефон ______________________________________________;

5. E-mail: _________________________________________________________.

   В отдельных случаях предоставляется информация о лице, действующем

от имени законного представителя ребенка на основании доверенности:

1. ФИО _____________________________________________________________;

2. Контактный телефон ______________________________________________;

3. E-mail: _________________________________________________________.

 Дата подачи заявления: "_____" __________________ 20_______ г.

_________________________________________ ___________________________

               ФИО заявителя                   подпись заявителя