Приложение 4. Заявление о зачислении ребенка в Учреждение

Приложение 4

к административному регламенту по

предоставлению муниципальной услуги

"Прием заявлений, постановка на учет

и зачисление детей в образовательные

учреждения, реализующие основную

образовательную программу дошкольного

образования (детские сады) на территории

городского округа "Город Чита"

          Заявление о зачислении ребенка в Учреждение

Руководителю ______________________________________________________

              наименование учреждения, ФИО руководителя учреждения

                                Заявление

Прошу  зачислить  в   муниципального   дошкольное   образовательное

учреждение ________________________________________________________

                     указать наименование Учреждения

моего ребенка _____________________________________________________

указать ФИО ребенка

1. Дата рождения ребенка: "______" ___________________ 20____ г.

2. Место рождения ребенка: _______________________________________;

3. Свидетельство о рождении ребенка: серия ___________ N _________,

выдано ______________________________ "______" __________ 20____г.;

4. Адрес регистрации ребенка: ____________________________________;

5. Адрес проживания ребенка: _____________________________________;

Получатели услуги:

Мать ребенка:

1. ФИО ___________________________________________________________;

2. Место работы __________________________________________________;

3. Должность _____________________________________________________;

4. Контактный телефон ____________________________________________;

5. E-mail: _______________________________________________________.

Отец ребенка:

1. ФИО ___________________________________________________________;

2. Место работы __________________________________________________;

3. Должность _____________________________________________________;

4. Контактный телефон ____________________________________________;

5. E-mail: _______________________________________________________.

Иной законный представитель ребенка:

1. ФИО ___________________________________________________________;

2. Место работы __________________________________________________;

3. Должность _____________________________________________________;

4. Контактный телефон ____________________________________________;

5. E-mail: _______________________________________________________.

Дата подачи заявления: "_____" __________________ 20_______ г.

___________________________________ ___________________________

ФИО заявителя подпись заявителя