Приложение 1. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Забайкальского края

Приложение 1
к Закону Забайкальского края

"О порядке отзыва Губернатора Забайкальского края"

Подписной лист
в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования
по отзыву Губернатора Забайкальского края

Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Забайкальского края	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Губернатора Забайкальского края

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения
голосования по отзыву Губернатора Забайкальского края
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю:

_______________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа,

   заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его

    органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы

_______________________________________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Забайкальского края N ___

_______________________________________________________________________________________________________