Приложение N 4. Заявление о предоставлении безработному гражданину государственной услуги по психологической поддержке безработных граждан

Информация об изменениях:

Приказом Государственной службы занятости населения Забайкальского края от 15 апреля 2015 г. N 01/НПА в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги

"Психологическая поддержка безработных граждан",

утв. приказом Государственной службы

занятости населения Забайкальского края

от 27 января 2014 г. N 07/ОД

С изменениями и дополнениями от:

15 апреля 2015 г.

Заявление
о предоставлении безработному гражданину
государственной услуги по психологической поддержке
безработных граждан

Я,   _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

дата рождения, почтовый адрес, электронный адрес,

телефон безработного гражданина)

прошу предоставить мне   государственную услугу по психологической

поддержке безработных граждан в связи с ___________________________

                                             (указать причину)

_____________________________________________________________

На    проведение тестирования (анкетирования): согласен/не согласен

                                       (нужное подчеркнуть)

"____"__________20__г.    __________     __________________________

                          (подпись)        (фамилия, имя, отчество

                                           безработного гражданина)