Приложение N 1. ЗАЯВЛЕНИЕ

Приложение N 1

к Положению о доплате к пенсии выборному

должностному лицу местного самоуправления

в муниципальном районе "Город Краснокаменск

и Краснокаменский район" Забайкальского края

В комиссию по установлению стажа муниципальной службы и пенсионному обеспечению муниципальных служащих и лиц, замещавших муниципальные должности на постоянной основе муниципального района "Город Краснокаменск и Краснокаменский район" Забайкальского края

От__________________________________________________________________ ________________(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________________________________________ ________________

(домашний адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Положением о доплате к пенсии выборному должностному лицу местного самоуправления в муниципальном районе "Город Краснокаменск и Краснокаменский район" Забайкальского края прошу назначить мне доплату к пенсии по старости (инвалидности).

Обязуюсь в срок до 5 рабочих дней сообщить в комиссию по установлению стажа муниципальной службы и пенсионному обеспечению муниципальных служащих и лиц, замещавших муниципальные должности на постоянной основе муниципального района "Город Краснокаменск и Краснокаменский район" о следующих фактах:

- замещение мною должности в органах государственной власти, иных государственных органах, органах местного самоуправления;

- назначение мне пенсии за выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания, или ежемесячного материального обеспечения, или иной выплаты к пенсии за счет средств федерального, краевого или местного бюджетов по иным основаниям;

- прекращение выплаты трудовой пенсии по старости (инвалидности).

К заявлению прилагаю:

1) справку о размере среднемесячного денежного заработка выборного должностного лица местного самоуправления в муниципальном районе "Город Краснокаменск и Краснокаменский район" за последние полные 12 календарных месяцев на момент установления доплаты к пенсии по форме согласно приложению N 2 к настоящему Положению;

2) справку из Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации (государственного учреждения) по месту жительства о размере выплачиваемой трудовой пенсии по старости (инвалидности);

3) копию трудовой книжки;

4) копию пенсионного удостоверения;

5) копию распоряжения об увольнении с выборной муниципальной должности;

6) копию документа, удостоверяющего личность.

"___"_______________20____г _______________

(подпись)

Заявление зарегистрировано:_________________________