Приложение 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам регионального значения Забайкальского края транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение 1

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц,

Ф.И.О.,   адрес   места     жительства - для   индивидуальных

предпринимателей и физических лиц)

Исх. от _______________ N ________

поступило в ______________________

дата ___________ N _______________

Заявление
на получение специального разрешения на движение по
автомобильным дорогам регионального значения Забайкальского
края транспортного средства, осуществляющего перевозки
тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства<*>
Маршрут движения
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)
На срок	с							по
На количество поездок
Характеристика груза:	Делимый							да		нет
Наименование<**>								Габариты		Масса
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)						Масса тягача (т)			Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояния между осями
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)		Ширина (м)			Высота (м)				Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/ час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)			(подпись)						(фамилия)

<*> Для   российских    владельцев   транспортных   средств.

<**> В графе указывается полное наименование груза, основные

характеристики, марка, модель,  описание   индивидуальной  и

транспортной  тары  (способ  крепления)