Приложение 17. Типовая форма запроса на предоставление информации, касающейся обработки персональных данных субъекта персональных данных

Приложение 17
к постановлению Главы городского округа "Город Чита"
от 8 декабря 2016 г. N 18

Типовая форма
запроса на предоставление информации, касающейся обработки
персональных данных субъекта персональных данных

                                Главе городского округа "Город Чита"

                                ____________________________________

                                ____________________________________

(Фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

                                ____________________________________

(должность, структурное подразделение)

Запрос

На основании статьи 14 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" прошу сообщить мне информацию (отметить необходимое):

- подтверждение факта обработки моих персональных данных;

- правовые основания и цели обработки моих персональных данных;

- наименование и место нахождения Думы городского округа "Город Чита", сведения о лицах, которые имеют доступ к моим персональным данным или которым могут быть раскрыты мои персональные данные;

- перечень обрабатываемых моих персональных данных, источник их получения;

- сроки обработки моих персональных данных, в том числе сроки их хранения;

- порядок осуществления мною прав, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

- наименование или фамилию, имя, отчество и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению Думы городского округа "Город Чита", если обработка поручена или будет поручена такому лицу;

- иные сведения, предусмотренные Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" или другими федеральными законами

____________________________________________________________________

(какие именно)

Указанные сведения прошу предоставить:

- мне лично;

- в письменном виде по адресу:

"__" ___________ 2016 г.            _______________________

                                           (подпись)