Приложение 15. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 15
к постановлению Главы городского округа "Город Чита"
от 8 декабря 2016 г. N 18

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный (ная) по адресу: ________________________________

____________________________________________________________________

Паспорт серия ______________ номер _____________ выдан _____________

                                                       (дата выдачи)

____________________________________________________________________

                            (кем выдан)

даю согласие уполномоченным должностным лицам Думы городского округа "Город Чита", расположенной по адресу: г. Чита, ул. Бутина, 39, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

- прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в случае изменения);

- владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации;

- образование (когда и какие образовательные учреждения закончил, номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому);

- послевузовское профессиональное образование (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);

- выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.);

- классный чин федеральной государственной гражданской службы и (или) государственной гражданской службы Забайкальского края и (или) муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское и (или) специальное звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены);

- государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден и когда);

- степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения, места рождения, места работы и адреса регистрации и фактического проживания близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);

- фамилии, имена, отчества, даты рождения, места рождения, места работы и адреса регистрации и фактического проживания бывших мужей (жен);

- пребывание за границей (когда, где, с какой целью);

- близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство (фамилия, имя, отчество, с какого времени проживают за границей);

- адрес регистрации и фактического проживания;

- дата регистрации по месту жительства;

- паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

- паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- номер телефона;

- отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу);

- идентификационный номер налогоплательщика;

- номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

- наличие (отсутствие) судимости;

- допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (форма, номер и дата);

- наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на муниципальную службу или ее прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения;

- сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного супруги (супруга) и несовершеннолетних детей;

- сведения о размещении информации в информационно - телекоммуникационной сети "Интернет".

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации и Забайкальского края, нормативных правовых актов Думы городского округа в сфере отношений, связанных с поступлением на муниципальную службу, ее прохождением и прекращением для реализации полномочий, возложенных на Думу городского округа действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока муниципальной службы (работы);

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Дума городского округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

4) после увольнения с муниципальной службы персональные данные хранятся в Думе городского округа в течение срока хранения документов, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации и Забайкальского края, нормативными правовыми актами Думы городского округа;

5) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации и Забайкальского на Думу городского округа функций, полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных: "__" __________ 201__ г.

_________________________                ________________

   (фамилия, инициалы)                       (подпись)