Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта

Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление решения
о согласовании архитектурно-градостроительного облика
объекта на территории городского округа "Город Чита"

                                               Сведения о заявителе:

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                            (Ф.И.О., полное наименование организации

                                     и организационно-правовой формы

                                                  юридического лица)

                                        в лице (для юридических лиц)

                               _____________________________________

                                      (Ф.И.О. руководителя или иного

                                               уполномоченного лица)

                                   Документ, удостоверяющий личность

                              ______________________ (вид документа)

                             ________________________ (серия, номер)

                             ____________________ (кем, когда выдан)

                                       Адрес фактического проживания

                                                  (места нахождения)

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                                          ОГРН (для юридических лиц)

                               _____________________________________

                                              Контактная информация:

                              тел. _________________________________

                              эл. почта ____________________________

                                          (при предоставлении услуги

                                                 в электронном виде)

Заявление
о предоставлении разрешения о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта

     Прошу  предоставить   решение   о   согласовании архитектурно-

градостроительного облика объекта для ______________________________

____________________________________________________________________

                          (указать цель)

(реквизиты, дата разработки архитектурно-градостроительного облика объекта, указать разработчика)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку предоставленных мной (нами) персональных данных.

Приложение:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (указываются документы, прилагаемые к заявлению)

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу (нужное подчеркнуть):

вручить лично,

направить по месту фактического проживания (места нахождения) в форме документа на бумажном носителе,

направить на адрес электронной почты в форме электронного документа.

Подпись

______________________ ____________________________________

                               (расшифровка подписи)

Дата "___"__________ 201__ год

Заявление принято:

____________________________________________________________________

  (Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием заявления)

Подпись

______________________ ____________________________________

                                (расшифровка подписи).