Приложение 3. Анкета кандидата в члены Общественной палаты городского округа "Город Чита"

Приложение 3
к Положению об Общественной палате
городского округа "Город Чита",
утвержденного решением Думы
городского округа "Город Чита"
от 22 марта 2018 г. N 31

Форма

Анкета
кандидата в члены Общественной палаты городского округа "Город Чита"

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________

3. Место рождения __________________________________________________

4. Гражданство _____________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность,

____________________________________________________________________

       (паспорт (серия, номер, когда и кем выдан) либо документ,

                         заменяющий паспорт)

29. Адрес места жительства:

____________________________________________________________________

       (наименование субъекта РФ, район, город, иной населенный

                  пункт, улица, N дома, квартиры)

7. Место работы, замещаемая должность:

____________________________________________________________________

(наименование основного места работы и службы, должность или учебы)

8. Образование:

____________________________________________________________________

      (высшее, среднее специальное, среднее, повышение квалификации

     наименование учебного заведения, специальность, ученая степень)

9. Наличие наград:

____________________________________________________________________

                (вид, когда, кем и за что выданы)

10. Наличие неснятых или непогашенных судимостей

 ___________________________________________________________________

                (да или нет, в случае наличия указать)

11. Принадлежность к политической партии:

____________________________________________________________________

12. Общественная деятельность за последние три года:

____________________________________________________________________

13. Контактная информация:

____________________________________________________________________

                (N телефона, адрес электронной почты)

________________________________

           (подпись)                                          (дата)