Приложение 1. Заявление о самовыдвижении в члены Общественной палаты городского округа "Город Чита"

Приложение 1
к Положению об Общественной палате
городского округа "Город Чита",
утвержденного решением Думы
городского округа "Город Чита"
от 22 марта 2018 г. N 31

ФОРМА

Заявление
о самовыдвижении в члены Общественной палаты городского округа "Город Чита"

Я, (Фамилия, Имя, Отчество) прошу зарегистрировать мою кандидатуру (самовыдвижение) для включения в список кандидатов по избранию членов Общественной палаты городского округа "Город Чита".

С Положением об Общественной палате городского округа "Город Чита", принятым решением Думы городского округа "Город Чита" от 22 марта 2018 года N 31, ознакомлен (а).

Подтверждаю, что не подпадаю под ограничения, установленные Положением об Общественной палате городского округа "Город Чита".

Прилагаю о себе следующие материалы:

1) Копия паспорта на ___ листах, в 1 экземпляре;

2) Анкета кандидата в члены  Общественной палаты на ___ листах,  в 1

экземпляре.

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

________________                                    ________________

   (подпись)                                             (дата)