Приложение. Форма заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно

Приложение
к приказу Министерства
труда и социальной защиты
населения Забайкальского края
"13" мая 2020 г. N 599

Регистрационный номер _________

Форма заявления
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно

                               В ___________________________________

                               от __________________________________

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата, и наименование органа, составившего запись
1
2
3

Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства*	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительство (по паспорту и по месту пребывания	Сведения об иных доходах**	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата, и наименование органа, составившего запись
1***
2
3
4

 /-\

 \-/   Ежемесячную   выплату  прошу  выплачивать   через   кредитную

       организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или

 /-\

 \-/   Ежемесячную   выплату  прошу   выплачивать   через   почтовое

       отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

1. С порядком и сроками предоставления ежемесячной выплаты я ознакомлен (а);

2. За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;

3. Предупрежден (а), что в случае представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание, на основании УК РФ, ст. 159.2 (штраф, исправительные работы, ограничение свободы до 2-х лет);

4. При наступлении обстоятельств, влияющих на получение ежемесячной выплаты (перемена места жительства, смена фамилии, имени отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств) обязуюсь информировать уполномоченный орган не позднее чем в 2-х недельный срок.

Дата

"____"

20

г.

Подпись заявителя

_____________________________

* Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

** Указываются вид и размер доходов, сведения о которых не предусмотрены перечнем документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячной выплаты, предусмотренных настоящим Порядком.

*** В пункте 1 указываются сведения о заявителе