Приложение 4. Примерная форма разрешения на обработку персональных данных (ПДн)

Приложение 4
к Административному регламенту по предоставлению

муниципальной услуги "Предоставление информации

о текущей успеваемости учащегося, ведение электронного

дневника и электронного журнала успеваемости"

Примерная форма разрешения
на обработку персональных данных (ПДН)

ПДн родителя (законного представителя)

Ф.И.О.: _____________________________________________________________

Паспорт: Серия ______________ Номер _________________________________

Кем выдан :____________________________________________ Когда: ______

_____________________________________________________________________

Проживает по адресу: ________________________________________________

Контактный e-mail: __________________________________________________

ПДн ребенка (далее Обучающегося)

Ф.И.О.: _____________________________________________________________

Пол: _________________________ Дата рождения: _______________________

Данные оператора - образовательного учреждения (ОУ):

Название ОУ: ________________________________________________________

ФИО руководителя ОУ: ________________________________________________

Адрес ОУ: ___________________________________________________________

Информационная   система   для     обработки     данных:    например,

Образовательная сеть "Дневник.ру"

Цель   обработки:   ведение   электронного   журнала    и регистрация

сопутствующих сведений об успеваемости Обучающегося, необходимые  для

реализации информационно-справочного обеспечения пользователей.

Даю согласие на обработку следующих моих персональных данных:

- ФИО, пол, контактный e-mail

и следующих персональных данных моего ребенка:

- ФИО, пол, дата рождения

с помощью указанной информационной системы.

Настоящее   согласие в отношении обработки указанных ПДн действует на

весь период  обучения Обучающегося в указанном ОУ до момента выпуска,

исключения, перевода в другое ОУ.

Осведомлен (а) о праве отозвать свое согласие посредством составления

соответствующего письменного  документа, который может быть направлен

мной в адрес ОУ по почте заказным письмом  с  уведомлением о вручении

либо вручен лично под расписку представителю ОУ.

Дата: ________                       Подпись :_______________________