Приложение. Подписной лист для отзыва депутата представительного органа (выборного должностного лица), органа местного самоуправления

Приложение
к Закону Волгоградской области
"Об отзыве депутата, выборного
должностного лица органов
местного самоуправления в
Волгоградской области"

                         Подписной лист N ______

        ________________________________________________________

        (номер регистрационного свидетельства, дата регистрации)

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативу   отзыва   депутата

представительного  органа (выборного должностного лица),  органа местного

самоуправления по избирательному округу N _______________________________

                                           (наименование муниципального

                                                    образования)

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. отзываемого лица)

осуществляемую инициативной     группой     избирателей    (избирательным

объединением, избирательным блоком) ____________________________________,

                                           (указать наименование)

уполномоченным представителем  которых  (которого)  является   избиратель

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., год рождения, место работы и должность, адрес проживания)

Основание отзыва: _______________________________________________________

                         (формулировка текста причины отзыва)

_________________________________________________________________________

N п/п

Ф.И.О.

Год рождения, в возрасте 18 лет - дату рождения

Адрес места житель- ства

Серия и N паспорта или заменяющего его документа

Дата подпи- сания

Подпись

  1. ___________________________________________________________________

  2. ___________________________________________________________________

  3. ___________________________________________________________________

     Подписной лист удостоверяю:

     _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

     _________________________________________________________________

     паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     Подпись и дата: _______________________

     Подпись и дата уполномоченного: ________________________