Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

к Закону Волгоградской области

"О выборах депутатов Волгоградской

областной Думы"

                             Подписной лист

 _______________________________________________________________________

  Наименование административно-территориальной единицы

 _______________________________________________________________________

  Наименование и номер избирательного округа

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной группой

 избирателей кандидатом в депутаты Волгоградской областной Думы ________

 _______________________________________________________________________

                                 ф.и.о.

 родившегося ___________________________________________________________

 работающего ___________________________________________________________

 проживающего __________________________________________________________

 /---------------------------------------------------------------------\

 | N |   Фамилия, имя,    |  Дата  |  Место  |Серия и |  Дата  |Подпись|

 |п/п|     отчество       |рождения| житель- | номер  |подписа-|       |

 |   |    (инициалы)      |        |  ства   |паспорта|  ния   |       |

 \---------------------------------------------------------------------/

  1. ___________________________________________________________________

  2. ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

 10. ___________________________________________________________________

 Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

 _______________________________________________________________________

  (фамилия, имя,  отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

  заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

 Уполномоченный представитель инициативной группы избирателей __________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

  (фамилия, имя,  отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

  заменяющего  его документа уполномоченного инициативной группы избира-

  телей)

     (Подпись и дата)