Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе страховых медицинских организаций на право участвовать в обязательном медицинском страховании неработающего населения

Приложение 1
к Правилам проведения
конкурса страховых
медицинских организаций
на право участвовать в
обязательном медицинском
страховании неработающего
населения дотационных
муниципальных образований
Волгоградской области

Заявка
на участие в конкурсе страховых медицинских
организаций на право участвовать в обязательном
медицинском страховании неработающего населения
дотационных муниципальных образований
Волгоградской области

   Заявитель ________________________________________________________

               (наименование страховой медицинской организации)

   Юридический адрес ________________________________________________

   Телефон ____________,  телефакс ____________, телекс ____________,

   зарегистрированный в _____________________________________________

                                  (место регистрации)

   регистрационное свидетельство N ____ от "___" ___________ 199 _ г.

   Банковские реквизиты _____________________________________________

   __________________________________________________________________

   код ОКПО ________________________________________________________,

   имеющий лицензию    на    обязательное   медицинское   страхование

   Федеральной службы  России  по надзору  за страховой деятельностью

   N ___ от ______, в лице _________________________________________,

                                  (должность, фамилия, и.о.)

   действующего на  основании  Устава,  представляет  документы   для

   участия  в  конкурсе  страховых  медицинских  организаций на право

   участвовать в обязательном медицинском  страховании  неработающего

   населения   дотационных  муниципальных  образований  Волгоградской

   области. К документам прилагается их перечень.

       Подпись заявителя ____________________

       М.П.

   __________________________________________________________________

        Материалы проверены и приняты "___" ___________199 _ г.

   __________________________________________________________________

              (должность, фамилия, и.о. принявшего заявку)