Приложение N 2. Типовые критерии отбора страховых медицинских организаций для участия в обязательном медицинском страховании населения Волгоградской области

Приложение N 2
к постановлению Волгоградской
областной Думы
от 13 марта 1997 г. N 57/626

Типовые критерии
отбора страховых медицинских организаций для участия в обязательном медицинском страховании населения Волгоградской области

Настоящие критерии используются для проведения конкурса страховых медицинских организаций (далее - СМО) по участию в обязательном медицинском страховании населения Волгоградской области (далее - ОМС).

1. Организационные критерии

1.1. Продолжительность работы СМО в системе ОМС - не менее двух лет, в ином случае может быть рассмотрен вопрос об участии в ОМС сроком на 3 месяца, с последующим рассмотрением продления срока.

1.2. Гарантии предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области. Кадровая, организационная и материально-техническая готовность обеспечить предоставление медицинской помощи по всем видам медицинской помощи (услуг), предусмотренных Волгоградской территориальной программой ОМС на основании договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Наличие в СМО специализированных служб:

службы экспертизы объемов и качества медицинской помощи застрахованным;

службы информационного обеспечения, имеющей специальные программы для работы по ОМС и достаточное техническое оснащение;

юридической службы, обеспечивающей защиту прав застрахованных;

консультативно-информационной службы.

Деятельность по указанным направлениям оценивается по представленным страховыми медицинскими организациями отчетам.

1.3. Количество застрахованных жителей Волгоградской области от 100 тысяч, но не более 500 тысяч человек.

2. Финансово-экономические критерии

2.1. Зарегистрированный и оплаченный уставный капитал - не менее 99,6 млн. рублей.

2.2. Отсутствие претензий со стороны надзорных органов за период работы в системе ОМС Волгоградской области. При наличии претензий - характер предъявленных замечаний и меры, принятые по устранению выявленных нарушений и недостатков.

2.3. Полнота и своевременность выполнения обязательств в пределах средств ОМС страховой медицинской организации по оплате медицинской помощи по отношению к медицинским учреждениям, с которыми действуют (действовали) договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС.

3. Дополнительные критерии оценки

3.1. Результаты аудиторских проверок и проверок ТФОМС.

3.2. Опыт работы в добровольном медицинском страховании (далее - ДМС), обоснованность тарифной политики по рисковым видам страхования ДМС. Оценка соотношения расчетной и фактической убыточности договоров страхования. Соблюдение требований соотношения активов и обязательств по ДМС.

3.3. Показатели инвестирования средств в развитие материально-технической базы медицинских учреждений.

3.4. Наличие круглосуточных диспетчерско-консультационных служб для оперативного рассмотрения обращений, претензий застрахованных, а также их консультирования.

3.5. Наличие случаев нарушения договорных обязательств.

3.6. Средние сроки перечисления средств, поступивших в СМО из ТФОМС (его филиалов) для оплаты счетов медицинских учреждений, в соответствующие медицинские учреждения.

3.7. Владение долей акций СМО органами управления здравоохранением и медицинскими учреждениями в соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации от 2 апреля 1993 г. N 4741-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".