Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

                             Подписной лист

     _______________________________________________________________

         (Наименование административно-территориальной единицы)

   Номер регистрационного свидетельства ______________________________

      Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  избирательным

    объединением ____________________________ кандидатом на должность

    главы администрации гражданина Российской Федерации

    ________________________________________________________________,

    проживающего  на  территории  Волгоградской области,  родившегося

    ________________________________________________________________,

    работающего ____________________________________________________,

    проживающего ____________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (инициалы)	Дата рож- дения	Место житель- ства	Серия и номер паспорта или заме- няющего его доку- мента	Дата подпи- сания	Подпись
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: _______________________________________

   _____________________________________________________________________

   (Фамилия, ими, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

   заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

   Уполномоченный избирательного объединения:___________________________

   _____________________________________________________________________

   (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

   заменяющего его документа уполномоченного избирательного объединения)

     (Подпись и дата)