Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

                             Подписной лист

     _______________________________________________________________

         (Наименование административно-территориальной единицы)

   Номер регистрационного свидетельства ______________________________

      Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  инициативной

    группой избирателей  кандидатом  на должность главы администрации

    гражданина Российской Федерации

    ________________________________________________________________,

    проживающего  на  территории  Волгоградской области,  родившегося

    ________________________________________________________________,

    работающего ____________________________________________________,

    проживающего ____________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (инициалы)	Дата рожде- ния	Место житель- ства	Серия и номер паспорта или за- меняющего его документа	Дата подпи- сания	Подпись
1.
2.

   Подписной лист удостоверяю: _________________________________________

   _____________________________________________________________________

   (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

   заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

   Уполномоченный инициативной группы избирателей ______________________

   _____________________________________________________________________

   (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

   заменяющего его документа уполномоченного инициативной группы

   избирателей)

     (Подпись и дата)