Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Волгоградской области

"О референдумах на территории

Волгоградской области", Часть II

"Об областном референдуме"

Подписной лист

 _______________________________________________________________________

     Волгоградская область

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Наименование общественного объединения, образовавшего инициативную

 группу ________________________________________________________________

 Номер регистрационного свидетельства и дата регистрации инициативной

 группы ________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении референдума

 Волгоградской области  с формулировкой вопроса (вопросов):

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 /---------------------------------------------------------------------\

 |  N |   Фамилия,имя,  | Дата |   Адрес   |Серия и но-| Дата  |Подпись|

 | п/п|   отчество      |рожде-|постоянного|мер паспор-|подписи|       |

 |    |                 | ния  |проживания |та или за- |       |       |

 |    |                 |      |           |меняющего  |       |       |

 |    |                 |      |           |его доку-  |       |       |

 |    |                 |      |           |мента      |       |       |

 \---------------------------------------------------------------------/

   1.  ________________________________________________________________

   2.  ________________________________________________________________

       ________________________________________________________________

  10.  ________________________________________________________________

     Подписной лист удостоверяю ________________________________________

 _______________________________________________________________________

 (фамилия,имя,отчество,дата рождения, адрес постоянного проживания,

 серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего

 подписи)

 Уполномоченный инициативной группы ____________________________________

 _______________________________________________________________________

 (фамилия,имя,отчество,дата рождения, адрес постоянного проживания,

 серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

 инициативной группы)

                                        (Подпись и дата)