Приложение N 3. Подписной лист. Выборы главы муниципального образования, главы администрации, иного выборного должностного лица местного самоуправления Волгоградской области

Приложение N 3

к Закону Волгоградской области

"О выборах в органы местного

самоуправления Волгоградской

области"

                             Подписной лист

      Выборы главы муниципального образования, главы администрации,

        иного выборного должностного лица местного самоуправления

     _________________________________________ Волгоградской области

     (наименование муниципального образования)

                      "___" ____________ _____ года

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность главы муниципального образования,  главы  администрации,  иного

выборного должностного лица _____________________________________________

                              (наименование муниципального образования)

Волгоградской области        гражданина        Российской       Федерации

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося "___" ____________ 19___ года, образование _________________,

работающего ____________________________________________________________,

               (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                           (место жительства)

     Другие сведения о кандидате  (сведения  о  неснятых  и  непогашенных

судимостях, наличие второго гражданства) ________________________________

________________________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места житель- ства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Под- пись	Дата внесения подписи
1.
2.

     Подписной лист заверяю: ____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

       адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта

_________________________________________________________________________

        или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

_________________________________________________________________________

            его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Канд