Приложение N 2. Подписной лист. Выборы в представительный орган местного самоуправления Волгоградской области

Приложение N 2

к Закону Волгоградской области

"О выборах в органы местного

самоуправления Волгоградской

области"

                             Подписной лист

         Выборы в представительный орган местного самоуправления

                          Волгоградской области

                      "___" ____________ _____ года

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем    выдвижение    избирательным

объединением, избирательным   блоком  кандидатом  на  должность  депутата

_________________________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления)

Волгоградской области по избирательному округу N _____________ гражданина

Российской Федерации ___________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

родившегося "___" ____________ 19___ года, образование _________________,

работающего ____________________________________________________________,

                (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                           (место жительства)

     Другие сведения  о  кандидате  (сведения  о  неснятых и непогашенных

судимостях, наличие второго гражданства) ________________________________

________________________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места житель- ства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Под- пись	Дата внесения подписи
1.
2.

     Подписной лист заверяю: ____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

       адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта

_________________________________________________________________________

        или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

_________________________________________________________________________

            его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный избирательного  объединения,  избирательного   блока:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

___________________________________________________________