Приложение N 4. Подписной лист. Выборы главы муниципального образования, главы администрации, иного выборного должностного лица местного самоуправления Волгоградской области

Приложение N 4

к Закону Волгоградской области

"О выборах в органы местного
самоуправления Волгоградской
области"

                             Подписной лист

      Выборы главы муниципального образования, главы администрации,

        иного выборного должностного лица местного самоуправления

     _________________________________________ Волгоградской области

     (наименование муниципального образования)

                      "___" ____________ _____ года

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем    выдвижение    избирательным

объединением,   избирательным   блоком   кандидатом  на  должность  главы

муниципального  образования,   главы   администрации,   иного   выборного

должностного лица _______________________________________________________

                        (наименование муниципального образования)

Волгоградской области        гражданина        Российской       Федерации

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося "___" ____________ 19___ года, образование _________________,

работающего ____________________________________________________________,

               (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                           (место жительства)

     Другие сведения о кандидате  (сведения  о  неснятых  и  непогашенных

судимостях, наличие второго гражданства) ________________________________

________________________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места житель- ства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Под- пись	Дата внесения подписи
1.
2.

     Подписной лист заверяю: ____________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

       адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта

_________________________________________________________________________

        или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

_________________________________________________________________________

            его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный избирательного  объединения,  избирательного   блока:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

_________________________________________________________________________

          серия и номер паспорта или заменяющего его документа,

_________________________________________________________________________

              собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой  или непогашенной

 судимости  в  подписном листе указываются номер (номера) и наименование

 (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации,

 на  основании  которой  (которых) был осужден кандидат,  а также статьи

 (статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами

 уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных республик,  статьи

 (статей) закона иностранного государства,  если кандидат был  осужден в

 соответствии   с   указанными   законодательными   актами   за  деяния,

 признаваемые преступлением  действующим  Уголовным  кодексом Российской

 Федерации,  с  указанием наименования этого закона.  В случае наличия у

 кандидата   помимо   гражданства   Российской   Федерации   гражданства

 иностранного  государства  это отражается в подписном листе с указанием

 наименования соответствующего иностранного государства.