Приложение N 1. Подписной лист. Выборы в представительный орган местного самоуправления Волгоградской области

Приложение N 1

к Закону Волгоградской области

"О выборах в органы местного
самоуправления Волгоградской
области"

                             Подписной лист

         Выборы в представительный орган местного самоуправления

                          Волгоградской области

                      "___" ____________ _____ года

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность депутата ______________________________________________________

                        (наименование представительного органа

_________________________________________________________________________

                        местного самоуправления)

Волгоградской области  по избирательному округу N ____________ гражданина

Российской Федерации ___________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

родившегося "___" ____________ 19___ года, образование _________________,

работающего ____________________________________________________________,

                (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                           (место жительства)

     Другие сведения  о  кандидате  (сведения  о  неснятых и непогашенных

судимостях, наличие второго гражданства) ________________________________

________________________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места житель- ства	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Под- пись	Дата внесения подписи
1.
2.

     Подписной лист заверяю: ____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

       адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта

_________________________________________________________________________

        или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

_________________________________________________________________________

            его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты: ______________________________________________.

                            (фамилия, имя, отчество, собственноручная

                                   подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой  или непогашенной

 судимости  в подписном  листе указываются номер (номера) и наименование

 (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации,

 на  основании  которой  (которых) был осужден кандидат,  а также статьи

 (статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами

 уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных республик,  статьи

 (статей) закона иностранного государства,  если кандидат был  осужден в

 соответствии   с   указанными   законодательными   актами   за  деяния,

 признаваемые преступлением  действующим  Уголовным кодексом  Российской

 Федерации,  с  указанием наименования этого закона.  В случае наличия у

 кандидата   помимо   гражданства   Российской  Федерации    гражданства

 иностранного  государства  это отражается в подписном листе с указанием

 наименования соответствующего иностранного государства.