Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

к Закону Волгоградской области

"О выборах депутатов Волгоградской

областной Думы"

                             Подписной лист

 _______________________________________________________________________

  Наименование административно-территориальной единицы

 _______________________________________________________________________

  Наименование и номер избирательного округа

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение избирательным  объ-

 единением _____________________________________________________________

 кандидатом в депутаты Волгоградской областной Думы гражданина  Российс-

 кой Федерации _________________________________________________________

                                      ф.и.о.

 родившегося ___________________________________________________________

 работающего ___________________________________________________________

 проживающего __________________________________________________________

 /---------------------------------------------------------------------\

 | N |   Фамилия, имя,    |  Дата  |  Место  |Серия и |  Дата  |Подпись|

 |п/п|     отчество       |рождения| житель- | номер  |подписа-|       |

 |   |    (инициалы)      |        |  ства   |паспорта|  ния   |       |

 \---------------------------------------------------------------------/

  1. ___________________________________________________________________

  2. ___________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________

 10. ___________________________________________________________________

 Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

 _______________________________________________________________________

  (фамилия, имя,  отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

  заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

 Уполномоченный представитель избирательного объединения: ______________

 _______________________________________________________________________

  (фамилия, имя,  отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

  заменяющего его документа уполномоченного избирательного объединения)

     (Подпись и дата)