Приложение 4. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию

Приложение 4

к Правилам обязательного меди-

цинского страхования населения

Волгоградской области

                                                           Типовая форма

                                 Договор

            о предоставлении лечебно-профилактической помощи

      (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

     г.Волгоград                               "___"_________ 20__ г.

     Страховая медицинская организация __________________________________

                                              (наименование)

________________________________________________________________________,

в дальнейшем  именуемая  Страховщик,  действующая  на  основании лицензии

N _____ от "__"________ 20__ г., в лице _________________________________

_________________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

действующего на  основании  Устава,  с  одной  стороны,   и   медицинское

учреждение _____________________________________________________________,

                                (наименование)

в  дальнейшем   именуемое  Учреждение,  действующее на основании лицензии

N ____ от "___"________ 20__ г., выданной _______________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование органа, выдавшего лицензию)

________________________________________________________________________,

в лице _________________________________________________________________,

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ______________________________________________,

                                       (устава, положения)

с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

                           1. Предмет договора

     Страховщик поручает,  а  Учреждение  берет  на  себя   обязательство

оказывать лечебно-профилактическую помощь гражданам, которым Страховщиком

выдан  страховой  медицинский  полис  обязательного  страхования  граждан

(далее  -  застрахованные),  в  соответствии с Территориальной программой

обязательного медицинского страхования  населения  Волгоградской  области

(далее  -  программа  ОМС) и по видам медицинской деятельности,  право на

осуществление   которых   подтверждено   государственной   лицензией    и

сертификатом.

                  2. Объем и порядок оказания и оплаты

                     лечебно-профилактической помощи

     2.1. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь  в

соответствии  с утвержденными в установленном порядке стандартами объемов

обследования и лечения в рамках программы ОМС.

     2.2. Учреждение  обязано информировать застрахованных о бесплатности

для них медицинской помощи, оказываемой в рамках программы ОМС.

     2.3. При  невозможности  оказать  застрахованному медицинскую помощь

надлежащим  образом   в   объеме,   предусмотренном   данным   договором,

медицинское  учреждение  обязано  обеспечить  пациенту требуемую помощь в

другом учреждении, с уведомлением об этом Страховщика.

     В случае  возникновения  необходимости оказания пациенту медицинских

услуг,  на которое медицинское учреждение не имеет лицензии,  оно обязано

организовать    перевод    пациента    в   другое   учреждение,   имеющее

соответствующую  лицензию.  При  невозможности  перевода  застрахованного

медицинское  учреждение  должно  выполнить  необходимые диагностические и

лечебные   мероприятия   силами   приглашенных   специалистов.   Издержки

медицинского учреждения по выполнению этих мероприятий включаются в счет.

     2.4. Учреждение  должно  поставить  в  известность   Страховщика   о

возникших обстоятельствах,  которые могут привести к нарушению требований

стандартов,  сокращению  вида,  объема  и  изменению  срока   оказываемой

лечебно-профилактической помощи, в устной или письменной форме.

     2.5. При  невозможности Учреждения выполнить требования пунктов 2.1,

2.3 настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрению  перевести

застрахованных  (с  их согласия) для оказания им лечебно-профилактической

помощи в другое медицинское учреждение с возмещением понесенных  издержек

данному   учреждению  или  пригласить  соответствующего  специалиста  для

оказания лечебно-профилактической помощи  застрахованному  контингенту  в

Учреждении.

     2.6. После    расторжения    договора   обязательного   медицинского

страхования Страховщик в письменном  виде  в  трехдневный  срок  извещает

Учреждение об этом и уведомляет о признании страховых медицинских полисов

обязательного страхования граждан  (далее  именуются  -  полисы  ОМС)  по

данному договору недействительными.

     2.7. Учреждение обязано вести персональный учет всех обратившихся  и

оказанной им медицинской помощи, в том числе в электронной базе данных.

     2.8. Учреждение представляет  Территориальному  фонду  обязательного

медицинского  страхования  Волгоградской  области  (далее - Фонд) или его

филиалу счета, выставленные в адрес страховых медицинских организаций, по

формам и в виде, утвержденным в установленном порядке.

     Фонд (его  филиалы)  осуществляет  оплату  счетов  Учреждения  после

проведения   Страховщиком   медико-экономической   экспертизы   и  по  ее

результатам  на  основании  реестров   проэкспертированных   Страховщиком

счетов,   выставленных   в  его  адрес  за  оказание  медицинской  помощи

застрахованным гражданам в рамках программы ОМС.

     При получении Страховщиком финансовых средств из Фонда (филиала), он

проводит оплату счетов Учреждения по указанию Фонда  (филиала)  в  полном

объеме   полученных   средств   в   течение   трех  дней,  с  последующим

представлением копии платежного поручения Фонду (филиалу).

     Средства обязательного   медицинского   страхования  зачисляются  на

лицевые счета с признаком "03" в 15-16 разрядах  номера  лицевого  счета,

открытые в банках на балансовых счетах N 40403, 40404.

     2.9. Учреждение  обязано  осуществлять  учет  использования  средств

обязательного  медицинского страхования отдельно от средств,  поступающих

из других источников финансирования.

     2.10. Учреждение   обязано   использовать   средства   обязательного

медицинского  страхования  по  целевому  назначению,  т.е.  для  покрытия

издержек,   связанных  с  оказанием  застрахованным  медицинской  помощи,

предусмотренной программой ОМС.

                 3. Контроль качества медицинской помощи

     3.1. Страховщик контролирует  соответствие  оказываемой  Учреждением

лечебно-профилактической   помощи   требованиям  настоящего  договора  на

основании  положения   о   контроле   качества   медицинской   помощи   в

Волгоградской области.

     3.2. Контроль осуществляется путем  медико-экономической  экспертизы

счетов и проверок,  проводимых экспертами Страховщика.  Плановые проверки

осуществляются  согласно  графику  страховой   медицинской   организации.

Целевые проверки осуществляются по мере необходимости.

     Результаты первичной    медико-экономической    экспертизы    счетов

Страховщик   доводит  до  сведения  Учреждения  письмом,  отправленным  в

трехдневный срок  после  окончания  экспертизы.  Результаты   целевой   и

плановой    экспертиз    оформляются    актом   экспертизы,   подписанным

уполномоченными представителями обеих Сторон и заверенным печатями.

     3.3. При   несогласии  Учреждения  с  выводами  медико-экономической

экспертизы  или  проверки  оно  вправе  в  десятидневный  срок  уведомить

Страховщика письменно об этом.

     При неурегулировании  спора  одна  из  сторон  может  обратиться   в

согласительную  комиссию  по  тарифам  на  медицинские  услуги  в системе

обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области.

     3.4. Учреждение  обязано  в  случае  проведения плановых или целевых

проверок предоставить представителю Страховщика,  а  также  представителю

Фонда (его филиалов) документацию,  необходимую для проведения экспертизы

медицинской и финансовой деятельности.

         4. Дополнительные условия по защите прав застрахованных

     4.1. При  предоставлении  медицинских услуг,  финансирование которых

осуществляется за счет  средств  обязательного  медицинского  страхования

населения,  Стороны обязуются соблюдать права застрахованных,  охраняемые

действующим законодательством.

     4.2. Стороны  обязуются  обеспечить  четкую  и  доступную информацию

застрахованным о своих договорных отношениях, ознакомить застрахованных с

действующей    программой   ОМС,   условиями   ее   выполнения,   правами

застрахованных,  обязанностями Страховщика и Учреждения по организации  и

обеспечению  медицинской  помощью,  а  также  со списками тех медицинских

учреждений и страховых медицинских организаций,  с которыми Страховщик  и

Учреждение   имеют  договоры  о  предоставлении  лечебно-профилактической

помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

     4.3. Учреждение   обязуется  обеспечить  застрахованных  бесплатной,

доступной и достоверной  информацией  о  режиме  работы,  перечне  услуг,

выполняемых  Учреждением  за  плату,  или  услуг,  входящих  в  программу

добровольного  медицинского   страхования,   условий   предоставления   и

получения  этих  услуг  с  указанием  их  стоимости,  включая  сведения о

квалификации и сертификации  специалистов  (в  соответствии  с  правилами

предоставления   платных   медицинских   услуг   населению   медицинскими

учреждениями, утвержденными в установленном порядке).

     4.4. Стороны     не     имеют     права     нарушать     доступность

лечебно-профилактической помощи для застрахованных.

     4.5. Страховщик   представляет   по   доверенности   и   защищает  в

государственных и иных организациях  права  застрахованных  на  получение

медицинской помощи надлежащего качества по программе ОМС.

     4.6. Стороны   осуществляют    своевременное    рассмотрение    всех

поступающих  от  застрахованных  жалоб,  просьб,  обращений  и заявлений,

принимают необходимые меры по устранению причин,  вызывающих обоснованные

жалобы.

                       5. Уведомления и сообщения

     5.1. Все  уведомления  и  сообщения в связи с исполнением настоящего

договора  должны  быть  представлены  в  письменной  форме  и   подписаны

полномочными представителями сторон.

     5.2. Стороны обязуются извещать друг друга о всех  изменениях  своих

адресов и реквизитов не позднее 15 календарных дней со дня изменений.

                   6. Изменение и прекращение договора

     6.1. Условия   настоящего   договора,   касающиеся   взаимоотношений

Страховщика и Учреждения,  могут быть изменены  при  наличии  объективных

причин  по письменному соглашению сторон и оформлены отдельным протоколом

с порядковым номером,  который является  неотъемлемой  частью  настоящего

договора с момента подписания его полномочными представителями Сторон.

     6.2. Договор может быть прекращен по истечении  срока  действия  или

досрочно.

     6.3. Досрочное прекращение  договора  возможно  при  систематическом

(более  двух  раз) неисполнении одной из Сторон своих обязательств или по

соглашению Сторон о намерении досрочного прекращения  договора.  Об  этом

Стороны  (Сторона  - инициатор расторжения договора) письменно уведомляют

друг  друга,   а   также   Комитет   по   здравоохранению   Администрации

Волгоградской  области,  Фонд  не  менее  чем  за  30 календарных дней до

предполагаемой даты прекращения договорных отношений.

     6.4. Действие договора прекращается с даты:

     окончания срока действия лицензии;

     приостановления лицензионно-аккредитационной  комиссией  Комитета по

здравоохранению Администрации Волгоградской области действия лицензии;

     аннулирования судом лицензии медицинского учреждения;

     отзыва лицензии   Страховщика   Департаментом   страхового   надзора

Министерства финансов Российской Федерации.

                      7. Порядок разрешения споров

     7.1. Возникающие противоречия, касающиеся условий выполнения данного

договора,  стороны обязуются решать прежде всего  с  помощью  переговоров

представителей  договаривающихся  Сторон  в  двухнедельный  срок  со  дня

обращения одной  из  Сторон,  либо  в  соответствии  с  п.3.3  настоящего

договора.

     7.2. Все  неурегулированные  Сторонами  споры  в  рамках  выполнения

настоящего   договора   разрешаются   в  установленном  законодательством

Российской Федерации порядке.

                        8. Срок действия договора

     8.1. Настоящий договор вступает в  силу  с  момента  подписания  его

сторонами и действует до 31 декабря 20__ г.

     8.2. Действие  настоящего   договора   продлевается   на   следующий

календарный  год,  если  ни  одна  из  Сторон  не заявит письменно другой

Стороне  о  прекращении  договора.  При  этом   заявление   должно   быть

представлено не менее чем за 30 календарных дней до окончания договора.

     8.3. Настоящий  договор  составлен  в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую  юридическую  силу,  один  экземпляр  находится  в Учреждении,

другой - у Страховщика.

                      9. Юридические адреса сторон

     Страховщик _____________________________________________________

     Адрес __________________________________________________________

     Банковские реквизиты ___________________________________________

     Учреждение _____________________________________________________

     Адрес __________________________________________________________

     Банковские реквизиты ___________________________________________

     Страховщик                                 Учреждение

     Место печати                               Место печати

     "__"_______ 20__ г.                        "__"________ 20__ г.