Постановление Администрации Волгоградской области от 31 января 1994 г. N 47 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"

С изменениями и дополнениями от:

18 октября 1994 г.

Во исполнение Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", постановления Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан РСФСР" и на основании утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 19 августа 1993 года и согласованного с Министерством финансов и Министерством здравоохранения Российской Федерации Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан постановляю:

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Волгоградской области от 18 октября 1994 г. N 506 в пункт 1 настоящего постановления внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1. Главам администраций городов и районов области утвердить целевые программы по здравоохранению на 1994 год с указанием ежемесячной даты перечисления финансовых средств и учетом индексации цен и тарифов на медицинские услуги.

2. Комитету по здравоохранению администрации области подготовить Положение об аттестации руководителей муниципальных и государственных, находящихся в собственности Волгоградской области, медицинских учреждений на соответствие занимаемой должности в условиях обязательного обязательного медицинского страхования и до 1 апреля 1994 г. провести аттестацию.

3. Утвердить прилагаемые Временные правила обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области.

Глава администрации

И.П. Шабунин

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Волгоградской области от 18 октября 1994 г. N 506 в настоящие Временные правила внесены изменения

См. текст Временных правил в предыдущей редакции

Временные правила
обязательного медицинского страхования
населения Волгоградской области
(утв. постановлением главы администрации Волгоградской области
от 31 января 1994 г. N 47)

С изменениями и дополнениями от:

18 октября 1994 г.

1. Общие положения.

1.1. Настоящие правила обязательного медицинского страхования (в дальнейшем - ОМС), разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и других законодательных и нормативных актов по обязательному страхованию.

1.2. Правила ОМС определяют и регулируют отношения между субъектами ОМС на территории Волгоградской области, а также Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и органами управления здравоохранением.

1.3. Обязательное медицинское страхование гарантирует предоставление медицинской помощи и ее оплату гражданам, проживающим на территории Волгоградской области, в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования.

1.4. Медицинские услуги в объеме территориальной программы ОМС предоставляются в лечебных учреждениях в соответствии с договором ОМС и не зависят от размера фактически выплаченного страхового взноса.

1.5. Финансовые взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования осуществляются на основании договора финансирования ОМС и регламентируются Положением о порядке финансирования и оплаты медицинских услуг в системе ОМС, утверждаемым Территориальным фондом по согласованию с органами управления здравоохранением, ассоциацией страховых медицинских организаций и ассоциаций врачей.

2. Субъекты ОМС.

2.1. Субъектами ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечивают Федеральный и Территориальный фонды.

Реализацию государственной политики в области охраны здоровья граждан осуществляют органы управления здравоохранением.

2.2. При ОМС населения области администрации городов (кроме г.Волгограда), районов области, районов г.Волгограда, сельская и поселковая администрация являются страхователями следующего контингента, проживающего на данной территории:

неработающие пенсионеры, в том числе пенсионеры Министерств обороны, внутренних дел, Федеральной службы контрразведки;

неработающие инвалиды всех категорий;

дети и подростки до 16 лет, учащиеся школ, профессионально-технических училищ, студенты (аспиранты) средних специальных и высших учебных заведений очной формы обучения (страхователем студентов выступает администрация по месту их прописки), учащиеся вечерних школ, слушатели подготовительных отделений вузов дневных форм обучения;

член семьи по уходу за детьми до 14 лет, за ребенком-инвалидом 1-2 группы инвалидности - до достижения им 16 лет;

член семьи по уходу за инвалидом 1 группы;

жены и дети военнослужащих, проходящих службу в Волгоградской области, страхуются по месту прописки, а не имеющие ее - по месту дислокации войсковой части;

неработающие женщины с установленным сроком беременности более 12 недель;

дети, постоянно проживающие в районах и городах области, родители которых прописаны в других субъектах Российской Федерации;

зарегистрированные в установленном порядке безработные;

лица призывного возраста в период призыва;

переселенцы (беженцы), состоящие на учете в органах исполнительной власти;

лица, находящиеся в домах престарелых, домах инвалидов, интернатах для психохроников;

дети-сироты, постоянно находящиеся в детских домах и интернатах;

психически больные, утерявшие социальные связи и находящиеся в психиатрических больницах;

психически больные, находящиеся на принудительном лечении по определению суда.

Неработающие жители Волгоградской области, не относящиеся к вышеперечисленным контингентам, имеют право обратиться с письменным заявлением о включении в списки неработающих граждан в администрацию по месту жительства.

2.3. Страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия).

К иным хозяйствующим субъектам относятся:

крестьянские (фермерские) хозяйства;

граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица;

граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой (деятельностью) - адвокаты, частные детективы, частные охранники, нотариусы;

граждане, использующие труд наемных работников;

лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы;

Для лиц, отбывающих срок лишения свободы в исправительно-трудовых учреждениях, страхователем является администрация исправительно-трудового учреждения.

Страхователем филиала предприятия, не имеющего статуса юридического лица, выступает головная организация вне зависимости от ее территориального расположения.

Незастрахованным жителям Волгоградской области, работодатель которых находится в других субъектах Российской Федерации, медицинская помощь оплачивается за счет средств Территориального фонда с последующими взаиморасчетами между территориальными фондами субъектов Российской Федерации. Основанием для оказания медицинской помощи для данной категории граждан является документ, удостоверяющий их работу на предприятиях, находящихся вне Волгоградской области.

Работающие пенсионеры страхуются за счет работодателя.

Застрахованными в системе ОМС считаются граждане, в отношении которых осуществляется перечисление страховых платежей в территориальный фонд и заключен договор ОМС.

Лицам, за которых страховой взнос на ОМС перечисляется, но не заключен договор обязательного медицинского страхования, медицинская помощь оплачивается за счет средств Территориального фонда.

Незастрахованные граждане, прописанные на территории Волгоградской области, в отношении которых страховые взносы не перечисляются в Территориальный фонд, имеют право получить полис обязательного медицинского страхования сроком на один год, при условии оплаты страхового взноса (в размере пяти минимальных заработных плат) на счета филиалов Территориального фонда. В последнем случае страховая медицинская организация, по предъявлении квитанции об оплате, заключает договор страхования и выдает полис обязательного медицинского страхования.

Аттестованным сотрудникам органов внутренних дел, Федеральной службы контрразведки, Министерства обороны Российской Федерации и других министерств и ведомств, в отношении которых страховые взносы на ОМС не перечисляются, медицинская помощь оказывается преимущественно в ведомственных лечебно-профилактических учреждениях. При необходимости оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения стоимость лечения оплачивается из финансовых средств государственной и муниципальной систем здравоохранения.

Лицам, не имеющим полиса обязательного медицинского страхования (в том числе гражданам государств бывшего СССР и иностранным гражданам), скорая и неотложная медицинская помощь оказывается за счет государственной и муниципальной систем здравоохранения, а плановое лечение оплачивается ими из личных средств либо за счет организаций и учреждений, принимающих указанных граждан в рамках соглашений и договоров о сотрудничестве.

2.4. Медицинские учреждения в системе ОМС области являются лечебно-профилактические учреждения с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации, формами собственности, научно-исследовательские институты, Волгоградская медицинская академия, другие учреждения медицинского профиля и частные лица, имеющие лицензию и сертификат, выданные в установленном порядке.

2.5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющие обязательное медицинское страхование не некоммерческой основе и имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием.

3. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями.

3.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

3.2. Страхователи, расположенные на территории Волгоградской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Территориальном фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на ОМС.

3.3. Стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования должна соответствовать сумме платежей на ОМС неработающего населения и страховых взносов за работающий контингент застрахованных.

3.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Территориального фонда определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

3.5. До установления страхового тарифа Советом Министров - Правительством Российской Федерации для иных хозяйствующих субъектов, последние оплачивают страховой взнос в размере, утвержденном главой администрации Волгоградской области.

4. Взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации.

4.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяются договором ОМС. Форма типовых договоров, которые являются основой для договоров ОМС, утверждается Правительством Российской Федерации. Минимальный срок договора ОМС - 2 месяца, максимальный - 1 год.

Страховая медицинская организация не имеет права заключать договор ОМС со страхователем, не зарегистрированным в филиалах Территориального фонда в качестве плательщик взносов на обязательное медицинское страхование.

4.2. Страховая медицинская организация не может отказать в заключении договора ОМС страхователю, уплачивающему взносы на обязательное медицинское страхование и зарегистрированному в филиале Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Страхователи, в том числе администрации районов, имеют право заключить договор обязательного медицинского страхования только с одной (по выбору) страховой медицинской организацией.

4.3. Договор страхования является основанием для установления отношений между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом.

4.4. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая.

4.5. Страховым случает является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной перечнем видов медицинской помощи, медицинских услуг, заболеваний и других поводов обращения граждан в медицинские учреждения, методов обследования и лечения, профилактических мероприятий, лекарственного обеспечения, оплачиваемых за счет финансовых средств государственной системы обязательного медицинского страхования, входящих в территориальную программу ОМС.

Не относятся к страховому случаю: обращения граждан в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной перечнем видов медицинской помощи, медицинских услуг, заболеваний и других поводов обращения граждан в медицинские учреждения, методов обследования и лечения, профилактических мероприятий, лекарственного обеспечения, оплачиваемых за счет финансовых средств государственной, муниципальной систем здравоохранения, либо за счет личных средств граждан, работодателя, по программе добровольного медицинского страхования.

4.6. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течении срока действия договора) не ограничивается.

4.7. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию страхователя или страховщика, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

В случае досрочного расторжения договора страхования страхователь ответственен за своевременное заключение договора с другой страховой медицинской организацией.

5. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования и страховых медицинских организаций.

5.1. Территориальный фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании ОМС, заключаемых между ними, по дифференцированным подушевым нормативам, утвержденным администрацией Волгоградской области.

5.2. Территориальный фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации, осуществляющей свою деятельность в соответствии с действующим законодательством, в заключении договора финансирования при наличии у последней заключенных договоров страхования.

5.3. Исключен.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 5.3

5.4. Порядок финансового взаимодействия между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом определяется Положением о порядке финансирования и оплаты медицинских услуг в системе ОМС.

5.5. Исключен.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 5.5

5.6. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения территории, обязаны предоставлять Территориальному фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими территориальной программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, и другую необходимую информацию.

5.7. Территориальный фонд обязан своевременно и полностью в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном и неполном поступлении страховых взносов от страхователей Территориальный фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды ОМС и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

При неуплате страховых взносов страхователем Территориальный фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию и администрацию области. Территориальный фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее двух месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

5.8. Исключен.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 5.8

5.9. Исключен.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 5.9

5.10. Исключен.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 5.10

5.11. Исключен.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 5.11

5.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Территориальным фондом за оплату медицинской помощи застрахованными всеми средствами, полученными от Территориального фонда на цели ОМС.

6. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и
медицинских учреждений в системе ОМС.

6.1. Отношения между медицинскими учреждениями и страховой медицинской организацией строятся на основании Правил ОМС, Положения о порядке финансирования в системе ОМС, законов Российской Федерации и договора на представление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

6.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств ОМС, определяется в порядке, предусмотренном действующим законодательством.

6.3. Медицинское учреждение не вправе необоснованно отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС в отношении застрахованных ею граждан.

Споры по данному вопросу разрешаются органами управления здравоохранением.

6.4. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования, последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными.

Если оказание медицинской помощи пациенту начато в медицинском учреждении до момента расторжения (окончания) договора обязательного медицинского страхования, действие полиса пациента продлевается до окончания его лечения и оплачивается страховой медицинской организацией, выдавшей страховой полис.

6.5. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии со стандартами объема обследования и лечения, утвержденными органом управления здравоохранением области.

6.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет страховым медицинским организациям или Территориальному фонду счета по форме, утвержденной органами управления здравоохранением.

6.7. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинскими учреждениями производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения, если иное не оговорено договором между ними.

Порядок оплаты медицинской помощи, штрафные санкции и индексации тарифов на медицинские услуги утверждаются Территориальным фондом и органами управления здравоохранением по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией медицинских страховых организаций.

6.8. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой ОМС и оказанных застрахованным гражданам медицинскими учреждениями, с которыми у страховой медицинской организации нет договоров, определяется Положением о порядке финансирования и оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

6.9. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь в объеме стандартов обследования и лечения и в соответствии с сертификатом медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении по его тарифам или перевести его в другое медицинское учреждение с уведомлением об этом страховой медицинской организации. Расчет за оказанные медицинские услуги в другом медицинском учреждении производится страховой медицинской организацией по тарифам, соответствующим уровню и категории направившего учреждения.

6.10. В случае необходимости оказания пациенту медицинских услуг, на которое данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию, или в интересах здоровья пациента выполнить необходимые диагностические лечебные мероприятия силами приглашенных специалистов. Издержки медицинского учреждения по выполнению этих мероприятий включаются в счет.

6.11. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной программой ОМС, вне территории области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС.

6.12. В случае, когда медицинское учреждение допустило нарушение стандартов объема обследования и лечения, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента или его смерть, стоимость лечения не оплачивается.

6.13. Исключен.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 6.13

7. Страховой медицинский полис.

7.1. Страховой медицинский полис ОМС выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС. Каждый застрахованный должен иметь только один полис ОМС.

В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия, почтовые, банковские реквизиты страховой медицинской организации и контактный телефон.

7.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой полис вместе с документами, удостоверяющими личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которая обязана подтвердить это медицинскому учреждению и обеспечить застрахованного полисом.

7.3. При увольнении работающего с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. В случае отказа работника возвратить полис администрация требует от него письменное обязательство не предъявлять его в медицинские учреждения. Данное обязательство передается в страховую медицинскую организацию вместо полиса. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис (при смене города, сельского района) и получить другой по новому месту жительства.

Страховая медицинская организация несет финансовую ответственность по всем полисам ОМС (в пределах срока действия полиса), которые находятся на руках у населения и предъявляются в лечебно-профилактические учреждения, независимо от причин, по которым не обеспечен возврат страхового полиса.

7.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату.