Раздел 1

     Месячный заработок (среднемесячный заработок) _____________________,

                (нужное подчеркнуть)                   (фамилия, имя,

                                                          отчество)

замещавшего муниципальную   должность  (должность  муниципальной  службы)

Волгограда _____________________________________________________________,

                             (наименование должности)

за период с _____________________ по _____________________

             (число, месяц, год)      (число, месяц, год)

В месяц

За _____ месяцев (рублей, копеек)

про- цент

рублей, копеек

итого

  I. Месячный заработок (заработная плата за

     12 месяцев):

     1) должностной оклад

     2) надбавки к должностному окладу за:

        а) квалификационный разряд

        б) выслугу лет

        в) особые   условия   муниципальной

           службы (сложность, напряженность,

           высокие достижения в труде и спе-

           циальный режим работы)

        г) почетное звание

        д) ученую степень

        е) работу  со сведениями, составляю-

           щими государственную тайну

        ж) иные надбавки и доплаты

        з) премии

     Итого

 II. Месячный заработок (среднемесячный за-

     работок), учитываемый для установления

     ежемесячной доплаты к трудовой пенсии

  Руководитель ___________________________

                 (подпись, фамилия, имя,

                       отчество)

  Главный бухгалтер _______________________    Дата выдачи ______________

                    (подпись, фамилия, имя,                (число, месяц,

                          отчество)                             год)

                             М.П.