Приложение N 3. Анкета по размещению объекта промышленного и производственного назначения

Приложение N 3

                                                               Приложение

                                           к заявлению __________________

                                           ______________________________

                                              (наименование заказчика)

                                           от "___" ____________ 200__ г.

                                           Исх. N _______________________

                                  Анкета

    по размещению объекта промышленного и производственного назначения

     1. Наименование  намеченного  к  строительству  предприятия  и   его

ведомственная принадлежность ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Запрашиваемое право на земельный участок (собственность, аренда)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Размер запрашиваемого участка (га) ______________________________

_________________________________________________________________________

     4. Предполагаемое место размещения объекта, полный адрес ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Предполагаемый объем промышленной продукции (млн.руб.) __________

_________________________________________________________________________

     Объем по основной номенклатуре в соответствующих единицах __________

_________________________________________________________________________

     Основные производственные циклы ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Потребность предприятия в сырье и материалах (по основным  видам)

в соответствующих единицах: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Предполагаемая потребность в энергоресурсах:

     а) водоснабжение:

        вода питьевая (м3/сут.) _________________________________________

        вода техническая (м3/сут.) ______________________________________

     б) канализация:

        хозбытовые стоки (м3/сут.) ______________________________________

        производственные стоки (м3/сут.) ________________________________

     в) теплоснабжение:

        всего (Ккал/час) ________________________________________________

        в том числе:

        на отопление (Ккал/час) _________________________________________

        на вентиляцию (Ккал/час) ________________________________________

        на горячее водоснабжение (Ккал/час) _____________________________

        на технологический пар (Ккал/час) _______________________________

     г) газоснабжение (Нм3/час) _________________________________________

     д) электроснабжение:

        всего (кВт/час) _________________________________________________

        в том числе: 1 категории (кВт/час) ______________________________

                     2 категории (кВт/час) ______________________________

                     3 категории (кВт/час) ______________________________

     е) телефонизация (номеров) _________________________________________

     ж) радиофикация (точек) ____________________________________________

     8. Влияние предприятия на окружающую среду:

     выбросы в атмосферу ________________________________________________

     стоки (объем, состав, способы очистки) _____________________________

     9. Наименование  предполагаемых  к  возведению  в  составе комплекса

строений с указанием  этажности,  материалов  стен,  применяемых  типовых

проектов ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Возможность и условия размещения данного предприятия  в  составе

группы   предприятий   с   общими  объектами  инженерного  обеспечения  и

коммуникациями, объектами вспомогательных производств и хозяйств ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Возможность и условия кооперации в строительстве вспомогательных

производств и объектов инженерного обеспечения и коммуникаций,  общих для

групп предприятий или объединенных в промузел ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Производственные связи с другими предприятиями _________________

_________________________________________________________________________

     13. Распределение готовой продукции предприятия ____________________

_________________________________________________________________________

     14. Численность рабочих и служащих (человек) _______________________

     Источники удовлетворения в квалификационной рабочей силе ___________

_________________________________________________________________________

     Размер средств,  выделяемых  на подготовку квалифицированной рабочей

силы ____________________________________________________________________

     15. Обеспечение      работников     и     их     семей     объектами

жилищно-коммунального и социально-бытового назначения ___________________

_________________________________________________________________________

     16. Ориентировочная стоимость строительства (млн.рублей)

     в том числе:

     производственное строительство _____________________________________

     социально-бытовое строительство ____________________________________

     Условия опережающего  строительства   очистных   сооружений,   общих

объектов    инженерного    обеспечения   группы   предприятий,   объектов

непроизводственной сферы ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. Строительные  организации,  которые  могут  быть  привлечены   к

строительству, их мощности ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     18. Генеральный проектировщик предприятия __________________________

     19. Стадийность проектирования _____________________________________

     20. Сроки проектирования ___________________________________________

     21. Ориентировочные сроки строительства предприятия ________________

     22. Особые или дополнительные условия размещения предприятия _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение: схема   размещения   запрашиваемого  участка  М  1:5000,

1:10000

"___" __________ 200__ г.

 Заказчик (инвестор) ______________________     _________________________

                        (подпись, печать)          (инициалы, фамилия)