Приложение 2.1. Заявка на закупку товаров, работ и услуг для муниципальных нужд

Приложение 2.1

к Положению о поставках продукции

для муниципальных нужд города Камышина
на конкурсной основе, утвержденному
Решением Камышинской городской Думы
от 9 октября 2003 г. N 79

                                     Председателю комитета экономического

                                       развития и торговли  администрации

                                                          города Камышина

                                          _______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

Согласовано

Руководитель территориального

управления по городу Камышину

Главного финансово-казначейского

управления Волгоградской области

________________________________

            (подпись)

"___" ______________ 200_ г.

                                 Заявка

  на закупку товаров, работ и услуг для муниципальных нужд на 200_ год

_________________________________________________________________________

            (полное наименование заказчика с указанием адреса

_________________________________________________________________________

                           и номера телефона)

                              Заказ N ____

     1. Товарная группа _________________________________________________

     2. Наименование продукции или вида услуг ___________________________

     3. Единица измерения _______________________________________________

     4. Объем заказа ____________________________________________________

     5. Цена за единицу (руб.) __________________________________________

     6. Полная стоимость заказа (тыс.руб.) ______________________________

     7. Требования по срокам поставки: I кв.    II кв.   III кв.   IV кв.

        (тыс.руб.)                     -----    ------   -------   ------

     8. Требования по качеству, соответствию ГОСТам, ТУ или международным

стандартам ______________________________________________________________

     9. Информация о предлагаемой форме и сроках оплаты _________________

_________________________________________________________________________

     10. Источники  финансирования,   согласованные   с   территориальным

управлением  по  г.Камышину  Главного  финансово-казначейского управления

Волгоградской области (тыс.руб.):

     бюджет города ______________________________________________________

     целевые внебюджетные фонды _________________________________________

     11. Критерии,  на  основании  которых  конкурсная комиссия принимает

решение о победителе конкурса ___________________________________________

     12. Другие требования заказчика ____________________________________

                                     (оказание сопутствующих услуг и др.)

     13. Место выполнения работ, услуг __________________________________

Подпись заказчика

М.П.