Приложение N 1. Заявление на получение субсидии на строительство или приобретение жилья

Приложение N 1

к Городскому Порядку

предоставления гражданам,
нуждающимся в улучшении жилищных
условий, безвозмездной субсидии
на строительство или приобретение
жилья за счет средств местного
бюджета, утвержденному
Постановлением Волжской
Городской Думы
от 28 января 2004 г. N 102/3

                                Заявление

      на получение субсидии на строительство или приобретение жилья

"____" __________ 200_ г.                                      N ________

          (Дата и номер предоставления# предварительной заявки

                         на получение субсидии)

_________________________________________________________________________

       (Дата и номер решения о получении права на подачу заявления

                         на получение субсидии)

     Заявление на     получение    субсидии    представляется:    (нужное

подчеркнуть): первый раз, повторно в связи с достижением очередности

                            I. Общие сведения

     Фамилия, имя, отчество подающего заявление _________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес местожительства ______________________________________________

     Место работы _______________________ Телефон служебный _____________

                II. Основание права на получение субсидии

     Я претендую  на  получение  субсидии  на следующем основании (нужное

подчеркнуть и заполнить):

     Состою на учете по улучшению жилищных условий:

     в местном органе исполнительной власти _____________________________

__________________________________________ с "____" ___________ 200_ года

     в муниципальном учреждении, предприятии ____________________________

__________________________________________ с "____" ___________ 200_ года

     Имею право на льготное финансирование или кредитование строительства

или приобретения жилья в качестве _______________________________________

_________________________________________________________________________

и не использовал это право ______________________________________________

                             III. Тип жилья

     Подчеркните тип жилья, в котором Вы в настоящее время проживаете.

     Муниципальный жилищный фонд;

     Ведомственный жилищный фонд и название ведомства __________________.

     Жилищный фонд ЖСК,  ЖК с неполностью  выплаченным  паем  и  название

кооператива _____________________________________________________________

     Собственное жилое     помещение     в      многоквартирном      доме

(приватизированное и полученное по иным основаниям);

     Индивидуальный жилой дом или его часть;

     Арендуемое жилое помещение: у частного лица ________________________

_________________________________________________________________________

     у юридического лица ________________________________________________

     Служебная площадь. Название места службы ___________________________

     Общежитие. Ведомственная принадлежность ____________________________

     Другое _____________________________________________________________

          IV. Состав семьи, претендующей на получение субсидии

ФИО	Отношение к заявителю	пол	Дата рождения	N паспорта (свидетельства о рождении)
Кроме того, в квартире (доме) проживают:
----------------------------------------	-------------------	-------	--------------	--------------

             V. Характеристика занимаемого жилого помещения

                    (нужное подчеркнуть и заполнить)

     Квартира в многоквартирном доме: число комнат ______________________

общая площадь (кв.м) ____________ жилая площадь всего (кв.м) ____________

каждой комнаты _________ площадь кухни ____________ этаж ________________

этажность дома _____________ материал стен дома _________________________

     Индивидуальный дом (часть дома): общая площадь (кв.м) ______________

жилая площадь ______________________ этажность __________________________

конструкция, материал стен ______________________________________________

площадь земельного участка# га __________________________________________

     Комната в коммунальной квартире: жилая площадь (кв.м) ______________

Число семей (одиночек) в квартире _________________ площадь других комнат

_______ этаж ________ этажность дома ________ материал стен дома ________

     Комната в общежитии: жилая площадь (кв.м) _______ число мест _______

     Другое _____________________________________________________________

              VI. Использование имеющегося жилого помещения

     Имеющееся жилое помещение (нужное подчеркнуть):

     освобождается; продается; в нем остается проживать _________ человек

               VII. Доход семьи# претендующей на субсидию*

ФИО	Название источника доходов*	Сумма дохода за последние 6 месяцев	Среднемесячный доход
------------------------------------------	------------------	-------------------	----------------

     Совокупный доход семьи - всего __________________________________ на

одного члена семьи ______________________________________________________

                    VIII. Недвижимое имущество семьи

     Имеют ли члены семьи  в  собственности  следующие  виды  недвижимого

имущества (да, нет):

     Другое жилье _______________________________________________________

     Незастроенные участки земли ________________________________________

     Дачи и садовые домики ______________________________________________

     Другие виды недвижимости ___________________________________________

            XI. Намечаемое направление использования субсидий

     В случае  получения  субсидий  намереваюсь  использовать  ее (нужное

подчеркнуть):

     для приобретения жилья;

     для строительства жилья на основании договора с застройщиком;

     для строительства   индивидуального   жилого   дома   (части   дома)

собственными силами.

         X. Предполагаемые источники средств на покрытие разницы

          между стоимостью строительства или приобретения жилья

                          и величиной субсидии

     Отметьте нужные  источники  средств  и  укажите  их  размер  (сумма#

тыс.руб.):

     продажа имеющегося жилья ___________________________________________

     получение кредита __________________________________________________

     использование сбережений ___________________________________________

     использование текущих доходов ______________________________________

     другие источники ___________________________________________________

     Я и члены моей семьи подтверждаем,  что  сведения,  сообщенные  мной

органу, предоставляющему  субсидию#  в  настоящем   заявлении   точны   и

исчерпывающи# насколько мне и членам моей семьи известно.  Я и члены моей

семьи сознаем,  что  за  предоставление#   ложных   сведений   мы   несем

ответственность в соответствии с законодательными актами РФ.

     Я и  члены  моей  семьи  даем  разрешение  органу,  предоставляющему

субсидию, в случае необходимости провести проверку информации, сообщенной

в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.

     Я и члены моей семьи согласны в случае получения субсидии на  снятие

с учета по улучшению жилищных условий. Нам известно, что в последующем мы

теряем право на льготное финансирование (кредитование) строительства  или

приобретение жилья.

     Подписи заявителя,  взрослых членов семьи# претендующих на получение

субсидии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ______________ 200__ года

-------------------------

     * Рекомендуется   заполнять   в    соответствии    с    утверждаемым

Министерством труда  РФ  Порядком  исчисления среднего совокупного дохода

семьи

Председатель Волжской

Городской Думы

А.В.Елисеев