Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5

к Закону Волгоградской области

"О выборах депутатов Волгоградской

областной Думы"

                             Подписной лист

              Выборы депутатов Волгоградской областной Думы

                     "___" _____________ _____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Волгоградской  областной  Думы  от  политической  партии  (избирательного

блока) __________________________________________________________________

____________ по ___________________________ одномандатному избирательному

округу N _____ __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата в депутаты), родившегося "___" ________

______ года, работающего ________________________________________________

___________________________________________________________, проживающего

в ________________________________________________ Волгоградской области.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте до 18 лет - дополнитель- но число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6

  1.

  2.

  3.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, серия и номер, дата выдачи паспорта

 или заменяющего его документа с указанием наименования и кода выдавшего

    его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его

              собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у  кандидата  неснятой  и  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)   Уголовного кодекса   Российской   Федерации,    принятого    в

соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР  и  союзных

республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат

был осужден  в  соответствии  с  указанными  законодательными  актами  за

деяния,   признаваемые   преступлением   действующим   Уголовным кодексом

Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.

     В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации

гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается  с

указанием наименования соответствующего иностранного государства, а также

указываются дата и основания приобретения гражданства.

     По желанию  кандидата,  если  этот  кандидат  является  депутатом  и

осуществляет  свои  полномочия на непостоянной основе,  в подписном листе

могут   указываться   сведения   об   этом   с   указанием   наименования

представительного органа.

     По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения  о

его  принадлежности  к общественному объединению,  если это указано в его

заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном

объединении.