Приложение N 2. Заявление о предоставлении права собственности на земельный участок бесплатно

Приложение N 2

к решению Камышинской

городской Думы

от 24 июня 2004 г. N 50

                              Главе муниципального образования г.Камышина

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                                             (ФИО гражданина)

                              "___" _______________________ года рождения

                              ___________________________________________

                                   (документ, удостоверяющий личность)

                              серия ___________ N _______________, выдан:

                              ___________________________________________

                              _________ "___" ______________________ года

                              адрес постоянного места жительства: _______

                              ___________________________________________

                              адрес преимущественного пребывания ________

                              ___________________________________________

                              телефон: __________________________________

                                Заявление

     Прошу Вас  предоставить в собственность бесплатно земельный участок,

расположенный по адресу: г.Камышин ______________________________________

площадью _____________ кв.м, с целевым назначением ______________________

_________________________________________________________________________

     (индивидуальное жилищное, дачное, садовое строительство и т.д.)

Земельный участок ранее был предоставлен мне ____________________________

                                                  (на праве аренды,

_________________________________________________________________________

      пожизненного наследуемого владения, постоянного (бессрочного)

_________________________________________________________________________

  пользования, находится в фактическом пользовании, нужное подчеркнуть)

Имею удостоверение ______________________________________________________

                       (ветеран ВОВ, участник ВОВ, Герой СССР и т.д.)

серия _________ N  __________ выдано ____________________________________

"___" ______________________ года.

     Я уведомлен, что необходимо прибыть лично по истечение# 2-х недель в

Комитет  за  получением  экземпляров  постановления  главы муниципального

образования г.Камышина.

     Я подтверждаю, что:

     а) Земельных участков на  территории  земель  поселений  г.Камышина,

переданных  мне  в  собственность  бесплатно  государственными  органами,

органами местного самоуправления, не имею;

     б) Судебные   споры,   аресты,   залоги   относительно    земельного

участка/объекта недвижимости на нем расположенного отсутствуют;

     в) Ознакомлен       с      последствиями      за      предоставление

недостоверных/умышленно искаженных сведений;

     г) Отказываюсь  от предоставления земельного участка в собственность

за плату или на правах аренды.

     Приложения: (наименования документов,  количество листов, количество

экземпляров)

"___" __________________ 200__ г.            ______________ (___________)

                                                 подпись         ФИО

И.о. заместителя председателя

Камышинской городской Думы

Г.М.Клецов