Приложение 3. Договор финансирования обязательного медицинского страхования

Приложение 3

к Правилам обязательного меди-

цинского страхования населения

Волгоградской области

                                                           Типовая форма

                                 Договор

          финансирования обязательного медицинского страхования

     "___"________ 20__ г.                                  N _______

     г.Волгоград

     Территориальный фонд    обязательного    медицинского    страхования

Волгоградской   области,   именуемый   в   дальнейшем   Фонд,   в    лице

исполнительного директора ______________________________________________,

действующего на   основании   Положения    "О    Территориальном    фонде

обязательного   медицинского   страхования   Волгоградской   области",  и

страховая медицинская организация ______________________________________,

действующая на основании лицензии N _______ от __________ 20__ г., в лице

________________________________________________________________________,

действующего  на основании Устава,  именуемая в дальнейшем Страховщик,  в

соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения

Волгоградской области заключили договор о нижеследующем:

                           1. Предмет договора

     1.1. Предметом  настоящего  договора является взаимодействие Фонда и

Страховщика по обеспечению прав застрахованных на  получение  медицинской

помощи  и  ее  финансирование  по Территориальной программе обязательного

медицинского страхования населения Волгоградской  области  в  медицинских

учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования.

                         2. Обязательства сторон

     2.1. Страховщик обязуется:

     2.1.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование  граждан  с

соблюдением    действующего    законодательства,   Правил   обязательного

медицинского  страхования  населения  Волгоградской  области   и   других

утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

     2.1.2. Заключать договоры обязательного медицинского  страхования  с

плательщиками    взносов    на   обязательное   медицинское   страхование

неработающего   населения   и   страхователями   работающего   населения,

зарегистрированными  в  налоговых органах в качестве плательщиков единого

социального налога (взноса) или единого налога  на  вмененный  доход  для

определенных    видов   деятельности,   осуществлять   выдачу   страховых

медицинских полисов обязательного страхования граждан (далее именуется  -

полис ОМС) и вести учет застрахованного контингента.

     2.1.3. Ежемесячно  представлять  Фонду   (его   филиалам)   перечень

договоров  обязательного медицинского страхования на магнитном носителе в

соответствии с форматом,  утвержденным Фондом,  вместе с заявкой-расчетом

на  ведение  дела  в  бумажном  варианте и другие отчеты о застрахованном

контингенте.

     Копии договоров обязательного медицинского страхования неработающего

населения являются неотъемлемой частью настоящего договора.

     2.1.4. Вести   регистр  застрахованных  в  электронном  виде  и  при

заключении настоящего договора представлять Фонду (его  филиалам)  список

застрахованных  работающих и неработающих граждан на магнитном носителе в

соответствии с форматом,  утвержденным  Фондом,  в  котором  указываются:

страхователь и его коды (ИНН, регистрационный номер Фонда), фамилия, имя,

отчество застрахованного,  дата рождения,  пол,  адрес постоянного  места

жительства,  серия  и  номер  паспорта  (для несовершеннолетних - серия и

номер свидетельства о рождении)  и  реквизиты  полиса  ОМС  (персональный

идентификационный страховой номер гражданина). К нему прилагается паспорт

регистра застрахованных на бумажном носителе.

     Ежемесячно (до  5  числа  месяца,  следующего  за отчетным периодом)

представлять изменения регистра застрахованных на магнитном носителе.

     2.1.5. Ежеквартально  до  10  числа  месяца,  следующего за отчетным

периодом,  представлять в  фонд  и  его  филиалы  протоколы  согласования

численности   неработающего  населения  с  администрациями  муниципальных

образований,  администрациями районов г.Волгограда по форме, утвержденной

Фондом.

     2.1.6. Осуществлять контроль качества и объемов  медицинских  услуг,

предоставляемых   застрахованным   гражданам  в  медицинских  учреждениях

Волгоградской области,  работающих в системе  обязательного  медицинского

страхования.  Плановые  проверки  медицинских  учреждений  проводятся  по

графику, составленному Страховщиком, а целевые - по мере необходимости.

     Ежемесячно (до  5  числа  месяца,  следующего  за отчетным периодом)

представлять Фонду отчет об экспертной деятельности в разрезе медицинских

учреждений и  отчет  об экспертной деятельности и организации защиты прав

застрахованных   по   форме   N ПГ,   утвержденной   Федеральным   фондом

обязательного медицинского страхования.

     2.1.7. Регулярно,  но не реже одного раза в неделю получать в  Фонде

(его    филиалах)    счета    медицинских    учреждений    за    оказание

лечебно-профилактической помощи   (медицинских   услуг)   гражданам    по

заключенным   договорам   обязательного   медицинского   страхования  для

проведения экспертизы.

     2.1.8. Передавать  Фонду  (его  филиалам)  для оплаты реестры счетов

после проведения Страховщиком первичной  медико-экономической  экспертизы

по каждому счету.

     Первичная медико-экономическая экспертиза  счетов  осуществляется  в

течение  10  дней  со  дня  поступления  счетов  в  страховую медицинскую

организацию.  Целевая экспертиза по  первичной  медицинской  документации

проводится  по  мере  необходимости  после  представления  реестра счетов

Фонду.

     Представление реестров счетов в Фонд (его филиалы) осуществляется по

мере их подготовки для оплаты,  но  не  позднее  15  календарных  дней  с

момента получения их на экспертизу.

     2.1.9. В случае получения финансовых средств из Фонда (его филиала),

проводить  оплату  счетов лечебно-профилактических учреждений по указанию

Фонда (его филиала) с текущего счета в полном объеме полученных средств в

течение  трех дней (за дату получения финансовых средств принимается дата

выписки банка о зачислении полученных средств Страховщика на его  текущий

счет), с последующим представлением копии платежного поручения Фонду (его

филиалу).

     2.1.10. Представлять  по доверенности и защищать в государственных и

иных  органах,  организациях,  на  предприятиях  и  в  учреждениях  права

застрахованных   на  получение  медицинской  помощи  в  полном  объеме  и

надлежащего  качества  в  соответствии   с   Территориальной   программой

обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области.

     2.1.11. Принимать   участие   в   привлечении   к    ответственности

юридических  и  физических  лиц,  чьи  действия  нанесли  ущерб  здоровью

застрахованных или  привели  к  необоснованным  расходам  на  медицинскую

помощь, путем составления регрессных исков.

     2.1.12. Осуществлять своевременное рассмотрение всех поступающих  от

застрахованных жалоб,  просьб и заявлений,  принимать необходимые меры по

устранению причин, вызывающих обоснованные жалобы.

     2.1.13. Безвозмездно  оказывать медицинским учреждениям,  с которыми

Страховщик состоит в договорных отношениях,  консультационные  услуги  по

обязательному медицинскому страхованию.

     2.1.14. Представлять Фонду (его филиалам) информацию о количестве  и

составе   застрахованных,  объеме  и  стоимости  предъявленных  к  оплате

медицинских услуг,  оказанных застрахованным,  размерах сумм,  снятых  по

результатам медико-экономической экспертизы, данные о расходах на ведение

дела,  а также другую информацию,  необходимую Фонду (его  филиалам)  для

выполнения поставленных перед ним задач.

     Показатели и   формы   отчетности   Страховщика   по   обязательному

медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного

медицинского  страхования  по  согласованию  с  Департаментом  страхового

надзора  Министерства  финансов  Российской  Федерации  и Государственным

комитетом Российской Федерации по статистике.  Временные формы отчетности

и  показатели разрабатываются и утверждаются Фондом.  Передача информации

осуществляется на бумажных носителях и в электронном виде.

     2.1.15. Обеспечивать  возможность  специалистам Фонда (его филиалов)

или  его  уполномоченным   представителям   осуществлять   проверку   его

деятельности,   связанной   с   выполнением   условий  данного  договора,

представляя всю необходимую информацию.  Плановые проверки проводятся  не

реже одного раза в год по вопросам организации обязательного медицинского

страхования, защиты прав застрахованных и экспертизы качества медицинской

помощи.  Целевые  проверки  проводятся  Фондом  (его  филиалами)  по мере

необходимости.

     2.2. Фонд обязуется через свои филиалы или исполнительную дирекцию:

     2.2.1. Организовать учет и регистрацию счетов медицинских учреждений

за   оказание  лечебно-профилактической  помощи  гражданам,  в  отношении

которых  Страховщиком  заключены  договоры   обязательного   медицинского

страхования.

     2.2.2. Осуществлять    оплату    медицинских    услуг,     оказанных

застрахованным,  по  реестрам  счетов,  представляемых Страховщиком после

проведения первичной медико-экономической  экспертизы  в  соответствии  с

п.2.1.8 настоящего договора, в отдельных случаях осуществлять предоплату.

     В случае  изменения  суммы,  подлежащей  оплате   после   проведения

Страховщиком  целевых  или  плановых  экспертиз  по первичной медицинской

документации,  осуществляется   перерасчет   с   конкретным   медицинским

учреждением при очередном финансировании.

     2.2.3. Ежемесячно    представлять    Страховщику    информацию     о

финансировании  медицинских  учреждений за медицинские услуги,  оказанные

его  застрахованным,  в   письме   Фонда   (его   филиала),   подписанном

уполномоченным  руководителем и заверенном печатью.  Данное письмо должно

содержать информацию о суммах,  оплаченных Фондом по  конкретным  счетам,

представленным в адрес Страховщика.

     2.2.4. Финансировать  расходы  Страховщика  по  ведению  дела  и  на

формирование  фонда оплаты труда работников,  осуществляющих обязательное

медицинское  страхование  работающего  и   неработающего   населения   по

количеству выданных полисов ОМС.

     Размер финансирования   Страховщика   за   каждого   застрахованного

определяется  правлением Фонда и на момент заключения договора составляет

___ копеек в месяц.

     Финансирование Страховщика      за      застрахованное     население

осуществляется ежемесячно в течение 10  дней  после  представления  Фонду

(его  филиалам)  сведений  о  застрахованном контингенте в соответствии с

п.2.1.3 и 2.1.4 настоящего договора путем перечисления  денежных  средств

на  его  расчетный  счет в пределах фактически поступивших в Фонд средств

обязательного медицинского страхования,  но не больше суммы, утвержденной

законом   Волгоградской   области   о   бюджете   Территориального  фонда

обязательного   медицинского   страхования   Волгоградской   области   на

соответствующий  год  по  строке  "ведение дела для страховых медицинских

организаций".

     2.2.5. Представлять  Страховщику информацию о тарифах на медицинские

услуги (внесении в  них  дополнений  или  изменений),  с  Территориальной

программой обязательного медицинского страхования населения Волгоградской

области и о коэффициентах индексации тарифов не позднее пяти  дней  после

их утверждения.

     2.2.6. Предоставлять Страховщику,  в том числе на платной основе  по

ценам   не   выше   себестоимости,   всю  необходимую  для  осуществления

обязательного медицинского страхования населения  документацию  в  нужном

количестве   экземпляров   в  течение  10  дней  с  момента  официального

обращения.

     2.2.7. Осуществлять  централизованную распечатку полисов ОМС единого

образца от имени Страховщика по представленной Страховщиком информации  в

соответствии с п.2.1.3 и 2.1.4 настоящего договора.

                        3. Ответственность сторон

     3.1. За  каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых

средств в соответствии с пунктом  2.2.4  настоящего  договора  Фонд  (его

филиалы)  уплачивает  Страховщику  пеню  в размере 0,05 процента от суммы

невыплаченных средств.

     Выплата пени  не  освобождает Фонд (его филиалы) от уплаты требуемой

суммы средств.  Пеня перечисляется Фондом (его  филиалами)  на  расчетный

счет Страховщика.

     3.2. В случае нарушения Страховщиком  сроков  и  форм  представления

отчетных данных,   Фонд  (его  филиалы)  приостанавливает  финансирование

Страховщика до представления соответствующих отчетных данных.

     3.3. При  нарушении Страховщиком сроков проведения экспертизы счетов

Фонд (его филиалы) накладывает на него штраф в размере  0,1  процента  от

суммы счетов, представленных к оплате с нарушением срока.

     3.4. При выявлении Фондом (его  филиалами)  случаев  некачественного

проведения  экспертизы  счетов  медицинских учреждений либо ее отсутствия

Фонд (его филиалы) удерживает при очередном финансировании Страховщика 20

процентов от неснятой суммы.

     3.5. В случае выявления Фондом (его филиалами) завышения численности

застрахованных   Фонд   (его  филиалы)  удерживает  у  Страховщика  сумму

незаконно переданных средств на ведение дела и накладывает на него  штраф

в размере 100 процентов от переданной суммы.

     3.6. Все штрафные санкции к  Страховщику  удерживаются  Фондом  (его

филиалами) при его очередном финансировании.

           4. Срок действия договора и порядок его прекращения

     4.1. Срок действия договора с ________ 20__ г. по _________ 20___ г.

     4.2. Настоящий договор прекращает действие в случаях:

     истечения срока действия договора;

     ликвидации одной из Сторон;

     лишения лицензии Страховщика;

     признания арбитражным судом Страховщика банкротом;

     вступления в  силу  законодательных  актов  органов  государственной

власти,   изменяющих   действующую   систему  обязательного  медицинского

страхования населения.

     4.3. Договор может быть прекращен досрочно:

     по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме;

     по инициативе   Фонда   в   случае  нарушения  Страховщиком  условий

настоящего договора;

     по инициативе  Страховщика в случае нарушения Фондом (его филиалами)

условий настоящего договора.

     При досрочном прекращении договора Сторона, выступающая инициатором,

извещает об этом в письменном виде противоположную Сторону  за  месяц  до

предполагаемого срока прекращения договора.

     4.4. В  случае  прекращения  действия  договора  в  соответствии   с

пп.4.2, 4.3 окончательный расчет  по  ведению  дела  производится  Фондом

после представления Страховщиком следующей информации:

     полный регистр застрахованных на момент прекращения договора;

     реестры всех прошедших экспертизу и неоплаченных счетов,  полученных

из   регистрационного  отдела  Фонда  (филиалов)  на  момент  прекращения

договора;

     копия сообщения   Страховщика  в  средствах  массовой  информации  о

прекращении  деятельности  по  обязательному   медицинскому   страхованию

населения.

                        5. Дополнительные условия

     5.1. Договор может быть изменен и (или) дополнен по согласию сторон.

Изменения или  дополнения,  внесенные  в  условия  договора,  оформляются

отдельным протоколом с порядковым номером,  который является неотъемлемой

частью  настоящего  договора  с  момента  подписания   его   полномочными

представителями Сторон.

     5.2. Страховщик ежегодно,  в согласованные с Фондом сроки,  проводит

аудиторскую  проверку  своей  деятельности  по обязательному медицинскому

страхованию.

     5.3. Порядок  взаимодействия Страховщика и медицинского учреждения в

системе обязательного  медицинского  страхования  населения  определяется

договором  о  предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских

услуг) по обязательному медицинскому страхованию.  При изменении  условий

реализации    Территориальной    программы   обязательного   медицинского

страхования населения  Волгоградской  области,  Страховщик   своевременно

предлагает  внести изменения в договор.  Перечень заключенных договоров с

медицинскими  учреждениями  представляется  Фонду  в  момент   заключения

настоящего договора.

     5.4. Стороны  освобождаются  от  ответственности  за  частичное  или

полное   неисполнение  обязательств  по  настоящему  договору,  если  это

неисполнение  явилось  последствием  обстоятельств  непреодолимой   силы,

возникших    после   заключения   настоящего   договора,   в   результате

обстоятельств  чрезвычайного  характера,   которые   Сторона   не   могла

предвидеть  и  предотвратить.  К таким обстоятельствам относятся:  пожар,

наводнение,  землетрясение  и  иные  явления  природы,  а  также  военные

действия, решения органов государственной власти и другие обстоятельства,

находящиеся вне контроля Сторон.

     5.5. При  наступлении указанных в п.5.4 обстоятельств Сторона должна

без  промедления  известить  о  них  другую  Сторону.  Извещение   должно

содержать данные о характере обстоятельств,  а также оценку их влияния на

возможность исполнения обязательств.  К извещению  прилагаются  документы

компетентных    органов,    подтверждающих    наступление   форс-мажорных

обстоятельств.

     5.6. Все  уведомления и сообщения,  направленные Сторонами в связи с

исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме и

подписаны полномочными представителями Сторон.

     5.7. Стороны обязуются извещать друг друга о всех  изменениях  своих

юридических адресов и банковских реквизитов не позднее 5 календарных дней

со дня изменений.

     5.8. Стороны  принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем

переговоров.  Все неурегулированные между Сторонами споры  по  настоящему

договору    рассматриваются    в   порядке,   установленном   действующим

законодательством,  в  арбитражном   суде,   при   этом   устанавливается

досудебный претензионный порядок урегулирования спора сроком 30 дней.

     5.9. Настоящий  договор  составлен  в  двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

     5.10. Во  всем  остальном,  что  не  оговорено в настоящем договоре,

Стороны   руководствуются   действующим   законодательством    Российской

Федерации.

                      6. Юридические адреса сторон

     Фонд: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Страховщик: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фонд                                        Страховщик

     Место печати                                Место печати

     "__"________ 20__ г.                        "__"_______ 20__ г.