Приложение N 3. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 3

к решению Камышинской

городской Думы
от 26 августа 2004 г. N 66

                                         Главе муниципального образования

                                    города Камышина Волгоградской области

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                Заявление

                   о предоставлении земельного участка

     Прошу выделить в аренду земельный участок площадью ____________ кв.м

для размещения __________________________________________________________

Адрес местоположения земельного участка _________________________________

Реквизиты заказчика:

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество гражданина (руководителя юридического лица) ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N телефона, факса _______________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложения: (наименование документов,  количество листов, количество

экземпляров).

Заявитель         _______________________     ___________________________

                     (подпись, печать)            (фамилия, инициалы)

"____" _____________ 2004 г.

Заместитель председателя

Камышинской городской Думы

В.М.Поляков