Приложение 11. Подписной лист

Приложение 11
к Закону Волгоградской области "О выборах
в органы местного самоуправления
в Волгоградской области"

                             Подписной лист

       Выборы выборного должностного лица местного самоуправления

                    "___" ________________ _____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _____________________

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

кандидата на должность __________________________________________________

                       (наименование выборного должностного лица местного

_________________________________________________________________________

   самоуправления в соответствии с уставом муниципального образования)

по ________________________________________ единому избирательному округу

_______________________________________________________________ (фамилия,

имя, отчество кандидата), родившегося "___" _________________ _____ года,

работающего ____________________________________________________________,

проживающего в _________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополни- тельно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6

  1.

  2.

  3.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, серия и номер, дата выдачи паспорта

_________________________________________________________________________

     или заменяющего его документа с указанием наименования или кода

_________________________________________________________________________

 выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи,

_________________________________________________________________________

            его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Кандидат:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. Если  кандидат  является  депутатом  и осуществляет свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения

об этом с указанием наименования представительного органа.

     В случае наличия у кандидата неснятой  и  непогашенной  судимости  в

подписном  листе указываются номер (номера) и наименование (наименования)

статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  на  основании

которой   (которых)   был  осужден  кандидат,  а  также  статьи  (статей)

уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами  уголовного

законодательства  Союза  ССР и союзных республик,  статьи (статей) закона

иностранного государства,  если кандидат был  осужден  в  соответствии  с

указанными законодательными актами за деяния,  признаваемые преступлением

действующим  Уголовным  кодексом  Российской   Федерации,   с   указанием

наименования этого закона.

     В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации

гражданства  иностранного государства в подписном листе это указывается с

указанием наименования соответствующего иностранного государства, а также

указываются дата и основания приобретения гражданства.

     По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения  о

его  принадлежности  к общественному объединению,  если это указано в его

заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном

объединении.