Приложение 10. Подписной лист

Приложение 10
к Закону Волгоградской области "О выборах
в органы местного самоуправления
в Волгоградской области"

                             Подписной лист

     Выборы депутатов представительного органа местного самоуправления

                    "___" ________________ _____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _____________________

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

списка кандидатов в депутаты ____________________________________________

                                (наименование представительного органа

_________________________________________________________________________

            местного самоуправления в соответствии с уставом

_________________________________________________________________________

                       муниципального образования)

по ______________________________ единому избирательному округу, во главе

которого находятся:

     1. __________________________________________________ (фамилия, имя,

отчество кандидата в депутаты), родившегося "___" ___________ _____ года,

работающего ____________________________________________________________,

проживающего в _________________________________________________________.

     2. __________________________________________________ (фамилия, имя,

отчество кандидата в депутаты), родившегося "___" ___________ _____ года,

работающего ____________________________________________________________,

проживающего в _________________________________________________________.

     3. __________________________________________________ (фамилия, имя,

отчество кандидата в депутаты), родившегося "___" ___________ _____ года,

работающего ____________________________________________________________,

проживающего в _________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополни- тельно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6

  1.

  2.

  3.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, серия и номер, дата выдачи паспорта

_________________________________________________________________________

     или заменяющего его документа с указанием наименования или кода

_________________________________________________________________________

 выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи,

_________________________________________________________________________

            его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель        избирательного       объединения

(избирательного блока):

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. Если кандидат является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения

об этом с указанием наименования представительного органа.

     В случае  наличия  у  кандидата  неснятой и непогашенной судимости в

подписном листе указываются номер (номера) и наименование  (наименования)

статьи  (статей)  Уголовного  кодекса Российской Федерации,  на основании

которой  (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также   статьи   (статей)

уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами  уголовного

законодательства Союза ССР и союзных республик,  статьи  (статей)  закона

иностранного  государства,  если  кандидат  был  осужден в соответствии с

указанными законодательными актами за деяния,  признаваемые преступлением

действующим   Уголовным   кодексом   Российской  Федерации,  с  указанием

наименования этого закона.

     В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации

гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается  с

указанием наименования соответствующего иностранного государства, а также

указываются дата и основания приобретения гражданства.

     По желанию  кандидата в подписном листе могут указываться сведения о

его принадлежности к общественному объединению,  если это указано  в  его

заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном

объединении.