Приложение 1. Уведомление

Приложение 1
к Закону Волгоградской области "О выборах
в органы местного самоуправления
в Волгоградской области"

                                    В окружную избирательную комиссию

                                    _____________________________________

                                             (наименование округа)

                                    одномандатного (многомандатного)

                                    избирательного округа N ____________,

                                    от __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                             в родительном падеже)

                                    от "____" _______________ ______ года

                               Уведомление

     В соответствии с пунктом 6 статьи 19 Закона Волгоградской области "О

выборах   в  органы  местного  самоуправления  в  Волгоградской  области"

уведомляю окружную избирательную комиссию о самовыдвижении в  депутаты  -

_________________________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления в

________________________________________________ по _____________________

соответствии с уставом муниципального образования)  (наименование округа)

одномандатному (многомандатному) избирательному округу N ________.

                          Сведения о кандидате:

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

дата рождения "___" __________________ _____ года,

гражданство ____________________________________________________________,

адрес места жительства __________________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

   район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)

место работы ____________________________________________________________

                (основное место работы или службы, занимаемая должность

_________________________________________________________________________

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий,

_________________________________________________________________________

     если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия

_________________________________________________________________________

   на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования

________________________________________________________________________,

               соответствующего представительного органа)

контактный телефон ___________________.

     Заявление о согласии баллотироваться  по  указанному  избирательному

округу прилагается.

___________________

    (подпись)