Приложение

Приложение

к постановлению Главы Администрации

Волгоградской области

от 11 июля 2005 г. N 667

"Приложение

к Порядку оказания государственной

социальной помощи гражданам

на газификацию жилья

                        Заявка N _______________

              от __________________________________________

                         (дата формирования заявки)

              на __________________________________________

                         (месяц приема документов)

     от ___________________________________________________________

          (наименование территориального органа социальной защиты

        ___________________________________________________________

                    населения Волгоградской области )

      на выделение средств областного бюджета на газификацию жилья

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя	Адрес домовладения	Кате- гория	Количество членов семьи, включая заявителя (человек)	Средне- душевой доход семьи заяви- теля* (рублей)	Сумма затрат согласно представ- ленным докумен- там (рублей)	Размер помо- щи на гази- фикацию жилья (рублей)	Дата принятия документов территориаль- ным органом социальной защиты насе- ления Волго- градской области
1	2	3	4	5	6	7	8	9

     Итого

     Итого по категориям граждан:

     1. Малоимущие ________________________________

     2. Участники ВОВ _____________________________

     3. Инвалиды ВОВ ______________________________

     4. Вдовы _____________________________________

     5. Труженики тыла ____________________________

------------------------------

* Только для категории "Малоимущие"

Руководитель территориального органа

социальной защиты населения

Волгоградской области                _____________    ___________________

                                       (подпись)      (инициалы, фамилия)

                                    М.П.

Исполнитель (работник территориального)

органа социальной защиты населения

Волгоградской области)

телефон ______________"

И.о. управляющего делами

Администрации Волгоградской

области

В.Г.Стороженко