Приложение N 9. Протокол наличия необходимых документов, регламентирующих деятельность медицинского учреждения на предоставления платных медицинских услуг

Приложение N 9

к приказу Комитета

по здравоохранению

от 22 июня 2006 г. N 627

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов настоящего приложения приводится в соответствии с источником

      Специалист                                         Учреждение

________________________                         ________________________

        Ф.И.О.                                        (наименование)

________________________                         ________________________

      (должность)

                                Протокол

      наличия необходимых документов, регламентирующих деятельность

   медицинского учреждения на предоставления платных медицинских услуг

N ___________

    I. Наличие документов, регламентирующих деятельность медицинского

         учреждения на предоставление платных медицинских услуг

1. Наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности лечебным учреждением (нужное подчеркнуть)

есть

нет

2. Наличие Приложения (сертификата) на предоставление медицинских услуг (нужное под- черкнуть)

есть

нет

3. Наличие специального разрешения Комитета по здравоохранению Администрации Волго- градской области на предоставление платных медицинских услуг на выданную действую- щую по настоящее время лицензию (нужное подчеркнуть)

есть

нет

4. Наличие у медицинского учреждения пакета документов на предоставление платных меди- цинских услуг: (нужное подчеркнуть) 4.1. заявление руководителя медицинского учреждения на имя председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области 4.2. Устав медицинского учреждения 4.3. лицензия и приложения (сертификаты) 4.4. приказ об организации платных медицинских услуг в медицинском учреждении 4.5. положение о порядке и условиях предоставления платных медицинских услуг 4.6. условия оказания платных медицинских услуг в медицинском учреждении 4.7. перечень медицинских услуг, заявленных медицинским учреждением для оказания за пла- ту; наименование медицинских услуг, указываемых в перечне и прейскуранте, должны строго соответствовать наименованию, приведенным в приказах Министерства здраво- охранения Российской Федерации от 16.07.2001 г. N 268 "О введении в действие отрас- левого классификатора "Сложные комплексные медицинские услуги" и от 10.04.2001 г. N 113 "О введении в действие отраслевого классификатора "Простые медицинские услу- ги" 4.8. калькуляция (расчеты) по платным услугам 4.10. режим работы медицинского учреждения 4.11. сведения о квалификации и наличия сертификата специалистов, участвующих в осущест- влении платных медицинских услуг 4.12. состав комиссии в медицинском учреждении по разрешению возникающих спорных вопросов с пациентом 4.13. порядок распределения средств, поступивших в медицинские учреждения от оказания платных медицинских услуг 4.14. действующий в медицинском учреждении документ об оплате труда работников учрежде- ния, оказывающих платные медицинские услуги и способствующих развитию платных услуг 4.15. договор о предоставлении платных медицинских услуг 4.16. информированное согласие пациента на оказание медицинских услуг за плату 4.17. справка о выполнении медицинским учреждением за последний календарный год по оказа- нию плановых показателей по оказанию гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, финансируемого из средств бюджета Волгоградской области и ТФОМС в рамках территориальной программы государственной гарантии обеспечения граждан Волгоградс- кой области бесплатной медицинской помощью 4.18. отчет о финансовых результатах деятельности медицинского учреждения (ф. 0503121) 4.19. отчет об исполнении бюджета медицинским учреждением (ф. 0503127 получателя средств бюджета) 4.20. отчет медицинского учреждения по жалобам от населения при оказании платных меди- цинских услуг за отчетный период (за один год) 4.21. образец выдаваемого кассового чека 4.22. ранее выданное разрешение Комитета по здравоохранения Администрации Волгоградской области

есть есть есть есть есть есть есть есть есть есть есть есть есть есть есть есть есть есть есть есть есть есть

нет нет нет нет нет нет нет нет нет нет нет нет нет нет нет нет нет нет нет нет нет нет

      II. Наличие информационной базы о предоставлении медицинским

                  учреждением платных медицинских услуг

4. Наличие в государственных учреждениях здравоохранения наглядной информации о предо- ставлении платных медицинских услуг, расположенных в общедоступных местах: на стен- дах, плакатах и др. местах о: (нужное подчеркнуть)	есть	нет
4.1. территориальной программе государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи (приложения 1-5 и 11 настоящей Программы)	есть	нет
4.2. режиме работы учреждения, подразделений, кабинетов по оказанию платной и бесплатной медицинской помощи	есть	нет
4.3. телефонах администрации учреждения и лиц, ответственных за предоставление платных медицинских услуг	есть	нет
4.4. перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости	есть	нет
4.5. льготах для определенной категории граждан	есть	нет
4.6. квалификации специалистов медицинских учреждений здравоохранения	есть	нет
4.7. контролирующих организациях их адресах, телефонах	есть	нет
4.8. правах, обязанностях, ответственности пациентов	есть	нет
4.9. копии специального разрешения, лицензии, приложений (сертификата)	есть	нет

   III. Информация о специалисте, предоставляющего медицинскую услугу

                            на платной основе

1. Отделение ____________________________________________________________

2. Ф.И.О. лечащего врача, оказывающего платную медицинскую услугу _______

_________________________________________________________________________

3. Наличие сертификата специалиста - (нужное подчеркнуть)

есть

нет

4. Наличие категории у специалиста (нужное подчеркнуть)	есть	нет
	вторая, первая высшая

  IV. Наличие необходимых сведений о предоставлении платных медицинских

               услуг в первичной медицинской документации

     3. N  амбулаторной  карты (медицинской карты стационарного больного)

____________________________________

Наличие в амбулаторной карте (медицинской карте стационарного больного):
1. договора о предоставлении платных медицинских услуг с соответствующими реквизитами:	есть	нет
- номера договора	есть	нет
- дата подписания договора	есть	нет
- информированное согласие на платную мед. помощь	есть	нет
- наименование договора, указывающего на его содержание	есть	нет
- полное наименование должности, Ф.И.О., должностного лица, подписывающего договор	есть	нет
- наименование и стоимость медицинской услуги согласно прейскуранту	есть	нет
- обязательная расшифровка кода заболевания	есть	нет
- информация о предоставляемой медицинской услуге	есть	нет
- адреса и банковские реквизиты	есть	нет
- подписи сторон (разборчиво)	есть	нет
2. кассового чека (квитанции строгой отчетности)	есть	нет
3. наличие обоснования направления на предоставление платной медицинской услуги лечащим врачом в первичной медицинской документации	есть	нет

                          V. Бухгалтерский учет

1. наличие расчетов стоимости на конкретный вид медицинской услуги	есть	нет
2. наличие кассового аппарата (книга кассира-оператора)	есть	нет
3. наличие журнала регистрации договоров	есть	нет
4. наличие договора об индивидуальной материальной ответственности с лицами, принимающими плату от населения	есть	нет
5. наличие в платежных документах вида и цены медицинских услуг (расшифровка цены)	есть	нет

Примечание: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________ "____" _________ 200__ г.

подпись специалиста