Приложение 10. Заявление

Приложение 10
к распоряжению Территориального
строительного комитета Администрации
Волгоградской области
от 29 сентября 2006 г. N 7

                               Руководителю _____________________________

                                            (наименование уполномоченного

                               __________________________________________

                                      органа местного самоуправления

                                     по признанию граждан малоимущими)

                               от _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                               проживающего(ей) по адресу: ______________

                               __________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас  рассмотреть  вопрос  о признании меня и членов моей семьи

малоимущими в целях постановки на учет в  качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.

     Моя семья состоит из _______ человек: ______________________________

                                              (Ф.И.О., степень родства,

_________________________________________________________________________

                       число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

                   (перечень прилагаемых к заявлению документов*)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г.          ______________________________________

                                         (личная подпись заявителя)

------------------------------

     * -    определен   перечнем,   утвержденным   Постановлением   Главы

Администрации Волгоградской области от 5 декабря 2005 г. N 1224

                      Раздел 1. Сведения о доходах

    Сообщаю сведения о доходах, полученных мною и членами моей семьи

                           за расчетный период

       с "___" ____________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г.

N п/п	Вид дохода	Величина дохода заявителя (руб.)	Величина дохода члена семьи заявителя (руб.)	Величина дохода члена семьи заявителя (руб.)	Величина дохода члена семьи заявителя (руб.)	Величина дохода члена семьи заявителя (руб.)	Величина дохода члена семьи заявителя (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Все предусмотренные системой оп- латы труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка и социальные выплаты по основному месту работы
2.	Материальная помощь, оказываемая работодателем своим работникам, в т.ч. бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию
3.	Оплата работ по договорам, зак- лючаемым в соответствии с граж- данским законодательством Рос- сийской Федерации (в т.ч. вре- менных, сезонных и др. видов ра- бот)
4.	Пенсии, ежемесячные денежные выплаты и компенсации
5.	Стипендии, в том числе компенса- ционные и социальные выплаты
6.	Пособие по безработице, матери- альная помощь и иные выплаты безработным гражданам
7.	Социальные выплаты из бюджетов всех уровней выплачиваемые орга- нами социальной защиты населения
8.	Денежные эквиваленты полученных льгот и социальных гарантий
9.	Денежные эквиваленты предостав- ляемых гражданам льгот и мер со- циальной поддержки по оплате жилья, коммунальных услуг, транспортных услуг в виде пре- доставленных гражданам скидок с оплаты
10.	Субсидии на оплату жилых помеще- ний, коммунальных услуг и транс- портных средств, предоставляемые в качестве мер социальной под- держки, компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
11.	Авторские вознаграждения
12.	Доход от занятий предпринима- тельской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фер- мерского) хозяйства, в т.ч. без образования юридического лица
13.	Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого и иного имущества
14.	Доходы, полученные от реализации плодов и продукции личного под- собного хозяйства
15.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях (проценты по банковским вкладам)
16.	Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собс- твенностью организаций
17.	Наследуемые и подаренные денеж- ные средства
18.	Денежные средства, выделяемые опекуну (попечителю) на содержа- ние подопечного
19.	Денежные средства из любых ис- точников, направленные на оплату обучения на платной основе в об- разовательных учреждениях
20.	Доходы, полученные от заготовки древесных соков, сбора и реали- зации (сдачи) дикорастущих пло- дов, орехов, грибов, ягод, ле- карственных и пищевых растений или их частей, других лесных пи- щевых ресурсов, а также техни- ческого сырья, мха, лесной под- стилки, других видов побочного лесопользования
21.	Доходы охотников-любителей, по- лучаемые от сдачи добытых ими пушнины, мехового или кожевенно- го сырья или мяса диких животных
22.	Алименты, получаемые членами семьи
23.	Иные доходы (указать вид дохо- да):
	1)
	2)
	3)
	4)
	5)
	Итого доход за расчетный период

Всего совокупный доход семьи за расчетный период ___________________ руб.

                     Раздел 2. Сведения об имуществе

  Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем мне и членам моей семьи

    на праве собственности (в том числе на праве общей собственности)

                По состоянию на "___" ___________ 20__ г.

                        2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Ф.И.О. собст- венни- ка	Основа- ние при- обрете- ния*(1)	Вид соб- ствен- нос- ти*(2)	Место нахож- дения (адрес)	Площадь (кв. м)	Стои- мость иму- щества, руб.*(4)
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Земельные участки*(3) 1) 2) 3)
	Жилые дома
	Квартиры
	Дачи
	Гаражи
	Иное недвижи- мое имущество

     *(1) - указывается основание приобретения (покупка,  мена,  дарение,

наследование,  приватизация и  др.),  а  также  реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта

     *(2) - указывается вид собственности (личная, общая), для совместной

собственности указываются   иные   лица   (Ф.И.О   или  наименование),  в

собственности которых  находится  имущество,  для  долевой  собственности

указывается доля лица, о котором заполняются сведения

     *(3) -  указывается  вид  земельного  участка  (пая,  доли)  -   под

индивидуальное  жилищное строительство,  дачный,  садовый,  приусадебный,

огородный и другие (кроме земельных участков  площадью  менее  0,11 га  и

(или) находящиеся в пользовании менее трех лет)

     *(4) -   указывается   инвентаризационная    стоимость    имущества,

применяемая  в  целях  налогообложения  и кадастровая стоимость земельных

участков

                       2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Ф.И.О. собст- венника	Основание приобре- тения*(1)	Вид соб- ствен- ности*(2)	Место ре- гистрации	Стоимость транспортного средства *(3)
1	2	3	4	5	6	7
1.	Автомобили легковые*(4)
2.	Автоприцепы
3.	Мототранс- портные средства
4.	Иные транс- портные средства*(5)

    *(1) -  указываются основание приобретения (покупка,  мена,  дарение,

наследование и др.),  а также реквизиты  (дата,  номер)  соответствующего

договора или акта

    *(2) - указывается вид собственности (личная,  общая) для  совместной

собственности   указываются   иные  лица  (Ф.И.О.  или  наименование),  в

собственности которых  находится  имущество,  для  долевой  собственности

указывается доля лица, о котором заполняются сведения

    *(3) -  определение  стоимости   средств   автомобильного,   водного,

воздушного   и  других  видов  транспорта,  сельскохозяйственной  техники

осуществляется собственником самостоятельно на основании их рыночной цены

    *(4) -  не  учитывается  стоимость  автомобилей легковых,  специально

оборудованных для использования инвалидами, а также автомобили легковые с

мощностью  двигателя  до  100  лошадиных  сил (до 73,55 кВт),  полученные

(приобретенные) через органы социальной защиты населения в  установленном

законом порядке

    *(5) -  автомобили  грузовые,  сельскохозяйственная  техника,  водный

транспорт  (не  учитывается  стоимость весельных лодок,  моторных лодок с

двигателем мощностью не свыше пяти лошадиных сил) и др.

                        2.3. Драгоценные изделия

N п/п	Вид изделия	Стоимость изделия, принадле- жащего заявителю	Стоимость изделия, принадле- жащего члену семьи заявителя (руб.)	Стоимость изделия, принадле- жащего члену семьи заявителя (руб.)	Стоимость изделия, принадле- жащего члену семьи заявителя (руб.)	Стоимость изделия, принадле- жащего члену семьи заявителя (руб.)	Стоимость изделия, принадле- жащего члену семьи заявителя (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Предметы антиквариата
2.	Предметы искусства
3.	Ювелирные изделия
4.	Бытовые изделия из драгоценных металлов и драгоценных камней
5.	Лом драгоценных металлов

                           2.4. Паенакопления

N п/п	Вид паенакопления	Сумма пае- накопления заявителя	Сумма пае- накопления члена семьи заявителя	Сумма пае- накопления члена семьи заявителя	Сумма пае- накопления члена семьи заявителя	Сумма пае- накопления члена семьи заявителя	Сумма пае- накопления члена семьи заявителя
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	В жилищно-строитель- ных кооперативах
2.	В дачно-строительных кооперативах
3.	В гаражно-строитель- ных кооперативах

              2.5. Денежные средства, находящиеся на счетах

N п/п	Вид учреждения	Сумма средств заявителя (руб.)	Сумма средств члена семьи заявителя (руб.)	Сумма средств члена семьи заявителя (руб.)	Сумма средств члена семьи заявителя (руб.)	Сумма средств члена семьи заявителя (руб.)	Сумма средств члена семьи заявителя (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	В банках
2.	В кредитных организа- циях
3.	Средства на именных приватизационных сче- тах физических лиц

Приложение: ___________________________________________ листов (прописью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю. Против проверки и

перепроверки в любое время всех сведений,  содержащихся в  Заявлении,  не

возражаю.  Об изменениях дохода и имущества, влияющего на право признания

меня (и членов моей семьи) малоимущими  в  целях  постановки  на  учет  в

качестве  нуждающихся  в  улучшении жилищных условий обязуюсь сообщить не

позднее чем в 2-х месячный срок.

________________________________ ________________________________________

   (время, число, месяц, год)              (подпись заявителя)

Заведующий отделом жилищных

программ

Е.А. Чеснокова