Приложение. Заявление

Приложение

к Городскому Положению "О мерах

социальной поддержки семей

и родителей военнослужащих, погибших,

умерших и без вести пропавших в период

прохождения военной службы в армии"

от 2 февраля 2007 г. N 120-ВГД

                                  Председателю

                                  комитета     социальной        политики

                                  администрации городского округа - город

                                  Волжский Волгоградской области

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                    фамилия, имя, отчество (полностью)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  паспорт __________ номер ______________

                                  дата выдачи: __________________________

                                  дата рождения _________________________

                                  телефон: ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить ежемесячное денежное пособие в связи с тем, что ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю документы (копии документов): 1. ___________________

                                                   2. ___________________

                                                   3. ___________________

                                                   4. ___________________

                                                   5. ___________________

                                                   6. ___________________

                                                   7. __________________.

Об ответственности за предоставление ложной  информации  и  недостоверных

(поддельных) документов предупрежден(а).

Против проверки предоставленных мною

сведений не возражаю                             ________________________

                                                    (подпись заявителя)

                                                 "___" _________ 200__ г.

Глава городского округа - город Волжский Волгоградской области

И.Н. Воронин