Приложение N 1. Заявление на участие в реализации технологии "Самообеспечение"

Информация об изменениях:

Приказом Управления социальной защиты населения Администрации Волгоградской области от 26 января 2011 г. N 43 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к договору на участие в реализации
технологии "Самообеспечение"
(с изменениями от 6 мая 2010 г., 26 января 2011 г.)

                                   Директору государственного учреждения

                                   "Центр социальной защиты населения

                                   по ___________________________ району"

                                   ______________________________________

                                                (указать ФИО)

                                   от: __________________________________

                                                (полные ФИО)

                                   дата рождения: ______________ 19___ г.

                                   адрес (по прописке): _________________

                                   _____________ дом. тел. ______________

                                   Паспорт: серия _____, номер __________

                                   дата выдачи __________________________

                                   кем выдан ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             на участие в реализации технологии "Самообеспечение"

     Прошу рассмотреть данное заявление и принять мою семью для участия в

реализации технологии "Самообеспечение".

     Об  ответственности  за   предоставление   ложной     информации или

недостоверных   (поддельных)   документов   предупрежден(а).    Настоящим

подтверждаю, что мне известно  о  том,  что  представление  любой  ложной

информации может быть поводом для расторжения договора  на  участие  моей

семьи  в  реализации  технологии  "Самообеспечение"  и   возвращения мной

полученного денежного пособия.

     Подтверждаю  правильность  сведений,  приложенных к заявлению  и,  в

частности, в индивидуальном плане выхода семьи на самообеспечение.

     Разрешаю проверку представленных мною сведений и документов.

     Подтверждаю, что моя семья:

     - Постоянно проживает на территории _________________ не менее 5 лет

до момента обращения для участия в технологии "Самообеспечение".

     - Имеет постоянное жилье.

     - Имеет несовершеннолетних детей в возрасте до 18 лет.

     - Имеет взрослых членов семьи трудоспособного возраста  (мужчины  до

60 лет, женщины до 55 лет).

     - Не  участвует  в  программах кредитования  свыше  5 тысяч рублей в

течение 12 месяцев до момента обращения в мероприятие.

     - Имеет среднедушевой доход, не  превышающий  величины  прожиточного

минимума, действующего в Волгоградской  области  на  момент   обращения в

технологию "Самообеспечение".

     - Не имеет пустующего  второго  жилья,  которое  может   сдаваться в

аренду.

     - Не имеет пустующего гаража, который может сдаваться в аренду.

     - Не имеет автомобиля и другой автотехники в рабочем состоянии, срок

эксплуатации которой меньше 5 лет.

     - Не имеет посевных и покосных площадей более 60 га.

     - Не имеет хозяйства по разведению пушных зверей.

     - Не имеет пасеки, состоящей из более 5 пчелиных семей.

     - Не продала пай в течение года.

     - Не имеет поголовья домашнего скота и  птицы,  которое  может  быть

использовано для получения дополнительного дохода:

     - Крупный домашний скот (коровы, быки, лошади) - более 1 головы.

     - Средний домашний скот (овцы, свиньи, козы) - более 3 голов.

     - Мелкий домашний скот и птица (кролики, гуси, утки, куры)  -  более

20 голов.

     В  соответствии  со  ст. 9   Федерального  закона  от  27.07.2006 г.

N 152-ФЗ  "О  персональных    данных"  я   даю   Центру социальной защиты

населения по _____________________ району согласие на смешанную обработку

моих  персональных  данных  (фамилия, имя, отчество, пол, место рождения,

адрес  проживания,  адрес  постоянной  регистрации,   гражданство,  место

пенсионирования,  место  работы,  место  учебы,  номер  телефона,   номер

пенсионного  дела,  ИНН,  страховой  номер индивидуального лицевого счета

(СНИЛС),  серия  и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда

он  выдан,  стаж  работы,  награды,  звания,  льготные  признаки   учета,

характеристики  жилья, семейное, социальное, экономическое, имущественное

положение,  социально-средовый статус, социально-бытовой статус, сведения

о  постановке  на  учет  для  улучшения социального положения, сведения о

реабилитации,  образование,  профессия,  доходы,   состав   семьи,   учет

выплаченных  сумм  и других видов помощи, выплатные реквизиты, документы,

дающие  право  на льготы и различные денежные выплаты) в целях назначения

или  определения  права  на получение различных видов социальных выплат и

предоставления  мер  социальной поддержки с правом передачи третьим лицам

(Пенсионный  фонд  РФ  и  другие  государственные   структуры)   на  срок

назначения выплат и мер социальной поддержки. Я могу отозвать согласие на

обработку  моих  персональных  данных  в   соответствии   с   действующим

законодательством РФ.

     (Отзыв   согласия    оформляется   путем   подачи  заявления в центр

социальной     защиты населения  в  свободной   форме  с  указанием  даты

прекращения действия.  В случае   недееспособности гражданина согласие на

обработку его персональных данных дает его законный представитель).

     Подтверждаю, что я знаю о своем праве  присутствовать  на  заседании

районной  комиссии  по  оказанию  социальной  помощи,  на   котором будет

рассматриваться мое заявление.

     Приложение: (опись документов) на 13 листах, заявление на 2  листах,

общие сведения о заявителе на 1 листе, сведения о доходах семьи заявителя

на  3  листах,  индивидуальный  семейный   план   по   выходу   семьи  на

самообеспечение по направлению "развитие подсобного сельского  хозяйства"

на  3  листах,  индивидуальный  семейный   план   по   выходу   семьи  на

самообеспечение по  направлению  "осуществление  индивидуальной  трудовой

деятельности по производству товаров и услуг" на 4 листах.

ФИО и подпись заявителя(ей) ______________

Дата ______________________________ 20__ г.

                             Уважаемые заявители!

     - Полная и достоверная информация о Вас  и  Вашей  семье  -  условие

того,  что  Вашей  семье  будет  оказана  необходимая       помощь и наше

сотрудничество будет успешным.

     - Будьте внимательны  при  ответах  на  поставленные   вопросы. Если

какие-либо пункты заявления-декларации вызывают  у  Вас   непонимание, Вы

можете   обратиться  за разъяснениями к сотруднику сельского (городского)

поселения.

     - Очень внимательно отнеситесь к заполнению индивидуального плана по

выходу семьи на  самообеспечение  (раздел  5).  Помните,  что   решение о

принятии Вашей семьи в реализацию технологии  "Самообеспечение"   будет в

большой степени зависеть от полноты  предоставленной  Вами   информации и

того, насколько план будет реален для выполнения.

     - У Вас есть право присутствовать на заседании районной комиссии  по

оказанию  социальной  помощи,  на  котором  будет    рассматриваться Ваше

заявление. Время  и  место  заседания  Вы  можете  узнать  у  специалиста

сельского (городского) поселения.