Приложение 5. Заявление на получение целевой потребительской субсидии на оплату продуктов питания с использованием талона

Приложение 5

к Порядку предоставления целевых

потребительских субсидий на оплату продуктов

питания отдельным категориям граждан

                   Начальнику территориального управления _______________

                                                          (указать город)

                   Управления  социальной  защиты населения Волгоградской

                   области ______________________________________________

                                         (указать Ф.И.О.)

                   от: __________________________________________________

                                        (полные Ф.И.О.)

                   дата рождения: _______________________________ 19__ г.

                   адрес (по прописке): _________________________________

                   ________________ дом. тел. ___________________________

                   паспорт: серия _______________, номер _______________,

                   дата выдачи __________________________________________

                   кем выдан ____________________________________________

                                Заявление

    на получение целевой потребительской субсидии на оплату продуктов

                     питания с использованием талона

     Прошу признать меня получателем целевых потребительских субсидий  на

оплату  продуктов  питания и выдать мне данную субсидию в виде талонов на

период до ______________ 2007 г. включительно в следующем размере:

Отметить галочкой.

/-\

| | 350 рублей - 7 талонов по 50 рублей (в моей семье 1-2 человека)

\-/

/-\

| | 700 рублей - 14 талонов по 50 рублей (в моей семье 3-4 человека)

\-/

/-\

| | 1050 рублей - 21 талон по 50 рублей (в моей семье 5 и более человек)

\-/

- Мне разъяснено и понятно мое право выбора поставщиков из числа  тех,  с

которыми  территориальное управление заключило договоры на предоставление

продуктов питания по талонам.

- Я  поручаю  перечислить  средства моей целевой потребительской субсидии

тем  поставщикам  продуктов  питания,  которым  я передам полученный мной

талон (талоны) в обмен на продукты питания.

- Мне  разъяснено  и  понятно  мое  обязательство использовать полученные

талоны  только  для  оплаты продуктов питания, за исключением алкогольных

напитков (в том числе пива).

- Мне  разъяснено и понятно то, что я могу использовать полученные талоны

для оплаты продуктов питания только до ___________ 2007 г.

- Мне разъяснено и понятно, что в случае утраты мной  полученных  талонов

их восстановление не производится, за исключением случаев,  когда  утрата

произошла по причине стихийного бедствия или техногенной катастрофы.

- Мне  разъяснено,  что  в случае возникновения проблем при использовании

талона  (отказ  поставщика оказывать услугу и т.д.) я должен обратиться в

территориальное управление.

К заявлению прилагаю (перечислить):

1) ____________________________________________________________

2) ____________________________________________________________

3) ____________________________________________________________

Подпись _______________________

Дата ___ _____________ 2007 г.