Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

к решению Камышинской городской Думы

от 26 апреля 2007 г. N 16

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  следующее  предложение инициативной

группы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (формулировка правотворческой инициативы)

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ	Дата внесения подписи	Подпись
-----	----------	--------	-------------	------------	--------	---------

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, место жительства,

_________________________________________________________________________

 серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего

                                подписи)

                                                _________________________

                                                     (подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы: _______________________

                                                       (фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

 отчество, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

      документа уполномоченного представителя инициативной группы)

                                                _________________________

                                                     (подпись и дата)

Приложение:

- проект правового акта _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________ в _______ экз. на ______ л.