Приложение 4. Учетная форма N 04-2 ТБ/у. Сопроводительный лист доставки диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулез

Приложение 4
к приказу Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
от 19 января 2007 г. N 40

/--------------------------------------\         Медицинская документация

|Наименование ЛПУ отправителя:         |        учетная форма N 04-2 ТБ/у

|--------------------------------------|

|Адрес:                                |     Утверждена приказом МЗ СР РФ

|--------------------------------------|       от 2 октября 2006 г. N 690

|--------------------------------------|

|Подразделение:                        |

\--------------------------------------/

                          СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ

        доставки диагностического материала для микроскопического

                       исследования на туберкулез

                                                     (в двух экземплярах)

 Дата отправления __________________________________

N п/п	Дата сбора образцов	Фамилия, И.О. пациента	Адрес фактического места жительства пациента	Материал	N образца	Приме- чания
1	2	3	4	5	6	7
-----	----------	-------------	------------------------	--------	---------	------

Фамилия И.О. доставившего материал ______________________________________

Наименование ЛПУ получателя _____________________________________________

Фамилия И.О. принявшего материал ________________________________________

Дата получения: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                        Оборотная сторона

Транспортировка образцов диагностического материала

Транспортировка собранных образцов мокроты осуществляется по одному из следующих вариантов:

1) в случае сбора диагностического материала в лечебно-профилактическом учреждении, отдаленном от клинико-диагностической лаборатории (далее - КДЛ), в которой проводятся микроскопические исследования, при сборе первого образца мокроты пациент оставляет собранный материал и направление на проведение микроскопического исследования на туберкулез (далее - Направление) в кабинете, предназначенном для сбора мокроты. Медицинский работник, ответственный за сбор мокроты, отмечает в Направлении дату сбора каждого из трех (двух) образцов мокроты. Каждый образец мокроты регистрируется в журнале регистрации диагностического материала, собранного для микроскопических исследований на туберкулез (далее - Журнал) в порядке поступления. Собранные образцы мокроты помещаются в бикс и отправляются в КДЛ. К каждому биксу прилагаются сопроводительный лист доставки диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулез, в который вписываются все отправляемые образцы, а также Направления. Все документы помещаются в полиэтиленовый пакет и прикрепляются снаружи к ручке бикса;

2) в случае, когда сбор и микроскопические исследования образцов диагностического материала производятся в одном лечебно-профилактическом учреждении или при сборе образцов в лечебно-профилактическом учреждении, удаленном от КДЛ, при сборе первого образца мокроты пациент оставляет собранный материал и Направление в кабинете, предназначенном для сбора мокроты.

Образце мокроты регистрируется в Журнале и отправляется в КДЛ в тот же или на следующий день (не дожидаясь, когда пациент соберет все пробы). В этом случае в КДЛ создается алфавитная картотека Направлений, а медицинский работник КДЛ делает отметки о втором (третьем) образце мокроты в журнале регистрации микроскопических исследований на туберкулез.