Приложение 1. Учетная форма N 05-ТБ/у. Направление на проведение микроскопических исследований на туберкулез

Приложение 1
к приказу Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
от 19 января 2007 г. N 40

/-----------------\                              Медицинская документация

|Наименование ЛПУ:|                               учетная форма N 05-ТБ/у

|-----------------|

|Адрес:           |                          Утверждена приказом МЗ СР РФ

|-----------------|                            от 2 октября 2006 г. N 690

|-----------------|

|Подразделение:   |

\-----------------/

  Направление на проведение микроскопических исследований на туберкулез

1) Фамилия И.О. пациента: ____________________________________________________________________________

                 /-\/-\/-\/-\            /-\   /-\

2) Год рождения: | || || || |  3) Пол: М | | Ж | |

                 \-/\-/\-/\-/            \-/   \-/

4) Адрес фактического места жительства (полностью):

______________________________________________________________________________________________________

                     /-\/-\ /-\/-\    /-\/-\

5) Дата направления: | || | | || |  20| || | г.

                     \-/\-/ \-/\-/    \-/\-/

                        /-\                        /-\

6) Материал:          1 | | мокрота,             2 | | другой ________________________________________

                        \-/                        \-/            (вписать из перечня на обороте)

                        /-\                        /-\

7) Цель исследования:   | | диагностика            | | контроль химиотерапии

                        \-/                        \-/

                                                /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\

8) Региональный регистрационный номер пациента: | || || || || || || || || || || |

                                                \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/

9) Ф.И.О. специалиста/подпись: _______________________________________________________________________

10) Номера образцов материала: 1 ____________________ 2 ____________________ 3 _______________________

                                  (переносятся из журнала регистрации материала, форма N 04-1-Тб/у)

                           /-\/-\/-\/-\   /-\/-\      /-\/-\/-\/-\   /-\/-\   /-\/-\/-\/-\   /-\/-\

11) Дата сбора образцов: 1 | || || || | 20| || | г. 2 | || || || | 20| || | 3 | || || || | 20| || | г.

                           \-/\-/\-/\-/   \-/\-/      \-/\-/\-/\-/   \-/\-/   \-/\-/\-/\-/   \-/\-/

                                           (методика сбора материала на обороте)

12) Ф.И.О./подпись медработника, собравшего образцы: ________________________________________________

                       /-\/-\/-\/-\

13) Лабораторный номер | || || || |

                       \-/\-/\-/\-/

14) Результаты микроскопического исследования

Дата проведения исследования	Образец	Отрицательный результат	Положительный результат (степень)				Примечание
			Единичные*	1+	2+	3+
1	2	3	4	5	6	7	8
	1		_____ КУМ*
	2		_____ КУМ*
	3		_____ КУМ*

     * Указывается точное количество микобактерий в 100 п/з

                            /-\/-\ /-\/-\   /-\/-\

15) Дата выдачи результата: | || | | || | 20| || | г.

                            \-/\-/ \-/\-/   \-/\-/

16) Ф.И.О./подпись ответственного лица: ______________________________________________________________

                 Список видов диагностических материалов

1	Мокрота	14	Спинномозговая жидкость
2	Отделяемое верхних дыхательных путей, полученное после аэрозольной ингаляции	15	Плевральная жидкость
3	Промывные воды бронхов	16	Перикардиальная жидкость
4	Бронхоальвеолярные смывы (БАС)	17	Синовиальная жидкость
5	Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ)	18	Асцитическая жидкость
6	Материал, полученный при бронхоскопии	19	Кровь
7	Транстрахеальной биоптат	20	Гной, гнойно-некротические массы
8	Внутрилегочный биоптат	21	Пунктат костного мозга
9	Аспират из бронхов	22	Резецированная ткань _________ (указать какая)
10	Мазки из гортани	23	Грануляции
11	Экссудат	24	Соскоб синовиальных оболочек
12	Промывные воды желудка	25	Лимфатический узел или его пунктат
13	Моча	26	Другое __________________ (указать)

Как правильно собирать мокроту

У больного с жалобами, подозрительными на туберкулез органов дыхания, диагностическим материалом, позволяющим выявить возбудитель туберкулеза при микроскопическом исследовании, является мокрота.

Для правильного сбора и направления мокроты на исследование в лабораторию нужно помнить следующее:

- мокроту следует собирать в специально оборудованном, хорошо проветриваемом помещении или на улице, в специально отведенном изолированном месте.

- медицинский работник, контролирующий сбор мокроты, должен быть в защитной маске и стоять сбоку от больного или наблюдать за процессом через стеклянную дверь комнаты для сбора мокроты. Поток воздуха должен быть направлен от медработника к пациенту. Никогда не стойте перед кашляющим больным!

- для получения мокроты больной должен сделать несколько глубоких вдохов и выдохов, задержать дыхание и резко выдохнуть.

- если у больного в данных момент нет мокроты, повторите попытку сбора мокроты через некоторое время.

- контейнер для сбора мокроты стерилен и открывать его можно только при сплевывании мокроты.

- после того как мокрота попала в контейнер, его надо плотно закрыть крышкой.

- номер образца пишется на боковой стенке контейнера, нельзя писать номер на крышке контейнера.

- хранить контейнеры с собранной мокротой надо в специально отведенном, желательно прохладном месте, а перевозить в специальных плотно закрытых биксах.

- если вместо мокроты собрана слюна, сбор мокроты следует повторить.

- накануне вечером, перед сбором утреннего образца мокроты, необходимо почистить зубы, собрать образец мокроты утром, до утреннего туалета и приема пищи.

График сбора мокроты

У всех пациентов с подозрением на туберкулез (даже при отсутствии рентгенологических изменений) необходимо провести исследование трех образцов мокроты на КУМ. Если это возможно, медработники должны собрать 3 образца мокроты в течение 2 дней, согласно следующему графику.

Сбор первого образца мокроты

Первый образец мокроты собирают под наблюдением медицинского работника во время приема пациента с подозрением на туберкулез (первый день). Нужно предупредить пациента о необходимости прийти на прием на следующий день.

Сбор второго образца мокроты

Перед уходом пациент получает контейнер для сбора второго образца мокроты, в который нужно собрать утреннюю мокроту дома, до прихода на прием (второй день). На внешней стороне контейнера должен быть написан номер образца (1, 2 или 3), который сдал пациент в рамках одного исследования. Пациенту важно объяснить, что, встав утром, он должен откашлять мокроту в контейнер и как можно скорее принести собранный образец в медицинское учреждение ответственному за сбор материала медицинскому работнику.

Сбор третьего образца мокроты

Когда пациент приходит на прием со вторым образцом мокроты (второй день), то в присутствии медицинского работника он должен собрать третий образец.

В условиях стационара собирают три образца мокроты в течении трех дней, утром до приема пищи.