Приложение 1. Анкета

Приложение 1

к Положению о Реестре хозяйствующих

субъектов Волгоградской области,

в отношении которых осуществляется

государственное регулирование

и контроль

На бланке хозяйствующего субъекта,

подлежащего включению в Реестр

                                 АНКЕТА

1. Полное и сокращенное наименование хозяйствующего субъекта

_________________________________________________________________________

2. Организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

3. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

_________________________________________________________________________

4. Юридический и почтовый адрес, телефон, факс, электронная почта

_________________________________________________________________________

5. Фамилия, имя, отчество руководителя, рабочий телефон

_________________________________________________________________________

6. Банковские реквизиты, коды ОКПО, ОКОНХ

_________________________________________________________________________

7. Наименование раздела реестра

_________________________________________________________________________

8. Размер   услуги,   подлежащей   государственному   регулированию,    в

натуральном выражении (в год)

_________________________________________________________________________

9. Доля  объема  оказываемых  услуг,  которые  подлежат  государственному

регулированию, от общего годового объема выручки предприятия (%)

_________________________________________________________________________

10. Перечень  имущества,  участвующего  в  регулируемой  деятельности,  и

основания пользования, владения или распоряжения

_________________________________________________________________________

11. Номер,  дата выдачи,  срок действия лицензии (по видам деятельности),

орган, выдавший лицензию

_________________________________________________________________________

Руководитель хозяйствующего

субъекта                                  ___________  __________________

                                           (подпись)        (Ф.И.О.)

          М.П.