Приложение 11. Подписной лист

Приложение 11
к Закону Волгоградской области
"О выборах в органы местного
самоуправления в Волгоградской области"

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

       Выборы выборного должностного лица местного самоуправления

                        "___" _____________ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _____________________

                                                        (наименование

___________________________ кандидата на должность ______________________

избирательного объединения)                             (наименование

_________________________________________________________________________

   выборного должностного лица местного самоуправления в соответствии

                  с уставом муниципального образования)

по ______________________ единому избирательному округу _________________

__________________________(фамилия, имя, отчество кандидата), родившегося

"___" ___________ ____ года, работающего _______________________________,

проживающего в ________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6

    1.

    2.

    3.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер, дата выдачи

_________________________________________________________________________

паспорта или заменяющего его документа с указанием наименования или кода

 выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи,

            его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Кандидат:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. Если кандидат является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения

об этом с указанием наименования представительного органа.

     В случае наличия у кандидата неснятой  и  непогашенной  судимости  в

подписном листе указываются номер  (номера) и наименование (наименования)

статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,  на  основании

которой  (которых)  был  осужден  кандидат,   а   также  статьи  (статей)

уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии  с  Основами  уголовного

законодательства Союза ССР и союзных республик,  статьи  (статей)  закона

иностранного  государства,  если  кандидат  был  осужден в соответствии с

указанными законодательными актами за деяния,  признаваемые преступлением

действующим   Уголовным  кодексом   Российской   Федерации,  с  указанием

наименования этого закона.

     По желанию кандидата  в подписном листе могут указываться сведения о

его  принадлежности  к  общественному объединению, если это указано в его

заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном

объединении.